Le patologie del piede

LE PATOLOGIE DEL PIEDE

Dal punto di vista anatomico, il piede è l'estremità dell'arto inferiore del corpo umano. E' un organo complesso, costituito da un grande numero di articolazioni, che ne consentono il movimento e l'adattabilità a tutte le superfici. Si tratta di una struttura anatomica fondamentale, perché su di essa agiscono tutti i carichi generati dal movimento corporeo, sia nell'attività sportiva che nella vita di tutti i giorni. E' alla base del c.d. sistema di controllo antigravitario (sistema posturale o di equilibrio), che ha permesso all'uomo di assumere la postura eretta e di spostarsi nello spazio.

Il piede è formato da 26 ossa, numerosi muscoli e complesse articolazioni. Si distingue in:

Avampiede: in cui si trovano le ossa delle falangi e dei metatarsi;
Mesopiede: in cui si trovano l'osso cuboideo, i tre cuneiformi, e lo scafoide tarsale;
Retropiede: in cui si trovano l'osso astragalo e calcagno.

Nel piede ci sono anche tessuti specializzati come tronchi nervosi o nervi, con rami terminali e collaterali (per la funzione motoria e quella sensitiva) e muscolatura intrinseca ed estrinseca.

Il piede deve essere protetto con l'uso di calzature idonee e attentamente curato, cercando di prevenire ogni eventuale patologia. Un piede che non dà segno di sé è un piede normale, mentre un piede che si fa “sentire” può essere un piede malato. Si possono infatti verificare eventi traumatici, patologie degenerative, infiammazioni, deformità congenite o acquisite che alterano il movimento del piede, la deambulazione o la postura dell'intero corpo.

          Le patologie più diffuse sono l'alluce valgo, l'alluce rigido, possibili deformità delle dita, il neuroma di Morton, la fascite plantare e la spina calcaneare, la distorsione dell'articolazione dell'alluce, il piede piatto.


In tutti questi casi, occorre intraprendere le cure più adeguate per risolvere i problemi che si sono verificati e recuperare la funzionalità del piede, sottoponendosi ad una visita ortopedica specialistica.
          

Dal punto di vista anatomico, il piede è un organo complesso, costituito da un grande numero di articolazioni, che ne consentono il movimento e l'adattabilità a tutte le superfici. Si tratta di una struttura anatomica fondamentale, perché su di essa agiscono tutti i carichi generati dal movimento corporeo, sia nell'attività sportiva che nella vita di tutti i giorni. E' alla base del c.d. sistema di controllo antigravitario (sistema posturale o di equilibrio), che ha permesso all'uomo di assumere la postura eretta e di spostarsi nello spazio.

Lo scheletro del piede è un costituito dall'articolazione di 28 ossa, comprese le ossa sesamoidi costanti del piede. Tale numero può tuttavia variare da persona a persona per la presenza di uno o più sesamoidi incostanti o di alcune ossa dette “ossa accessorie” del piede. Le ossa accessorie del piede sono collocate in varie aree del piede e sono presenti solo in un ristretto numero di persone; la causa della loro particolare formazione è l'insorgenza di centri di ossificazione multipli, che suddividono il primitivo abbozzo cartilagineo di un osso in più ossa.

Le ossa del piede vengono generalmente suddivise in tre gruppi:

- il Tarso, che costituisce la parte posteriore del piede e si articola con la parte finale della tibia, raggruppa le seguenti ossa: astragalo, calcagno, navicolare, cuboide ed i tre cuneiformi (mediale, intermedio, laterale);
- il Metatarso, che costituisce la parte intermedia del piede, è formato dalle cinque ossa metatarsali, e si articola con i tre cuneiformi e il cuboide del tarso;
- le Falangi, che sono tre per ogni dito (prossimale, intermedia, distale), tranne nel primo dito in cui sono solo due (prossimale e distale), per un totale di quattordici segmenti ossei.

Un cenno particolare meritano l’astragalo e il calcagno, che sono molto importanti nella biomeccanica del piede. L’astragalo (una delle ossa meno vascolarizzate dell'organismo, ricoperto all’80% da cartilagine per consentire la fluidità nel movimento) è posto al centro del piede e costituisce il perno osseo di tutta la regione; esso distribuisce sugli archi plantari il peso del corpo, che viene poi scaricato su tre punti principali di appoggio, ovvero la tuberosità posteriore del calcagno e le teste del primo e quinto metatarso (in ordine decrescente). Non a caso quindi, il calcagno è molto voluminoso; nella parte posteriore del calcagno vi è una sporgenza rugosa sulla quale si inserisce il tendine calcaneare (c.d. tendine di Achille), che origina dai muscoli del polpaccio, fondamentale per la deambulazione.

Le articolazioni del piede, che costituiscono il sistema di connessione tra due o più segmenti ossei, possono così distinguersi:

- articolazioni intertarsali: sono tre, ovvero (1) Sottotalare, tra astragalo e calcagno; (2) Talo-calcaneo-navicolare, tra astragalo, navicolare e calcagno; (3) Calcaneo-cuboidea, tra calcagno e cuboide. Queste due ultime articolazioni costituiscono un insieme funzionale denominato articolazione tarsale traversa, che attraversa il piede trasversalemente.
- articolazioni tarso-metatarsali: il 1°, 2° e 3° metatarso si articolano rispettivamente con il cuneiforme mediale, il cuneiforme intermedio ed il cuneiforme laterale; il 4° e 5° metatarso si articolano con il cuboide.
- articolazioni intermetatarsali: si trovano alla base del 2°, 3°, 4° e 5° osso metatarsale.
- articolazioni metatarso-falangee: collegano le 5 ossa metatarsali con le falangi prossimali.
- articolazioni interfalangee: sono tre per ogni dito, tranne che per l'alluce che ne ha due.

A questa va aggiunta l’articolazione tibio-tarsica, tra tibia e astragalo, detta anche “collo del piede”.

Tutte le ossa del piede presentano un rivestimento di cartilagine, almeno parziale. Elastica e nel contempo resistente e stabile, la cartilagine consente lo scorrimento senza attrito delle ossa nelle articolazioni e serve da cuscinetto protettivo, assorbendo gli urti nel movimento.

Visto dall’esterno, il piede ha superficie superiore detta dorso del piede o collo del piede ed una superficie inferiore detta pianta del piede o superficie plantare.

La pianta del piede non poggia completamente sul terreno ma si alza nella volta plantare, superficie concava delimitata da tre archi, detti archi plantari, ciascuno situato in un lato della superficie plantare del piede, che sono detti arco trasverso, arco longitudinale mediale e arco longitudinale laterale.

Gli archi plantari hanno la funzione di trasformare le spinte verticali in spinte laterali allo scopo di migliorare la distribuzione del peso corporeo sulla esigua superficie del piede, sia in posizione eretta che durante la deambulazione. In particolare, l’arco mediale (il centro della volta) è deputato a sostenere l'intero peso corporeo (in stazione eretta il baricentro corporeo si scarica all'apice dell'arco mediale, che distribuisce il peso suò primo e quinto metatarso e sul calcagno, come si è detto).

Ogni arco plantare ha dei cunei, costituiti dalle ossa del tarso e del metatarso, e una chiave di volta, la più apicale delle ossa che compone l'arco e che è caratterizzata dall'inserzione di un muscolo della gamba che la sorregge e impedisce all'arco di crollare. Come in architettura, l'arco è in grado di sostenere grandi carichi verticali purchè le basi siano stabili, in caso contrario l'arco cede. L'azione dei muscoli è quindi mirata a sostenere la chiave di volta degli archi plantari. Tra l’altro, non essendo l'arco plantare costituito da un unico osso, cosa che lo renderebbe rigido ed inadeguato a sostenere le sollecitazioni dinamiche, la tensione muscolo-legamentosa diventa fondamentale: essa stabilizza dinamicamente la volta plantare.

Esistono tre tipi di altezza dell’arcata plantare. Chi ha il piede piatto o un arco molto basso, tende ad avere un’iperpronazione. Viceversa, chi ha un arco alto tende ad avere una supinazione o un’ipopronazione. Questi difetti possono influire sulla postura e sulla locomozione.

Le dita dei piedi non possiedono un nome specifico, eccetto l’alluce, omologo del pollice e il più grosso tra le dita del piede; per cui si è soliti assegnare un numero alle dita secondo la loro posizione. Così - partendo dal dito più vicino all'asse del corpo verso quello situato più lateralmente - le dita del piede sono dette primo dito, secondo dito, terzo dito, quarto dito e quinto dito del piede.

Nel piede ci sono anche tessuti specializzati come vasi e nervi, con rami terminali e collaterali (per la funzione motoria e quella sensitiva) e muscolatura intrinseca ed estrinseca.

Il piede deve essere protetto con l'uso di calzature idonee e attentamente curato, cercando di prevenire ogni eventuale patologia. Un piede che non dà segno di sé è un piede normale, mentre un piede che si fa “sentire” può essere un piede malato. Si possono infatti verificare eventi traumatici, patologie degenerative, infiammazioni, deformità congenite o acquisite che alterano il movimento del piede, la deambulazione o la postura dell'intero corpo.

Le patologie più diffuse sono l'alluce valgo, l'alluce rigido, possibili deformità delle dita, il neuroma di Morton, la fascite plantare e la spina calcaneare, la distorsione dell'articolazione dell'alluce, il piede piatto.

In tutti questiasi, occorre intraprendere le cure più adeguate per risolvere i problemi che si sono verificati e recuperare la funzionalità del piede, sottoponendosi ad una visita ortopedica specialistica.

NEUROMA DI MORTON

E’ semplicemente l’aumento di volume di un nervo sensitivo interdigitale, solitamente quello passante nel terzo spazio intermetatarsale,

provocato da uno stimolo irritativo cronico di natura meccanica, che causa la crescita di tessuto cicatriziale fibroso intorno al nervo stesso,

subito prima della sua biforcazione ala radice delle dita. Il nervo cosi’ ispessito trasmette tipiche sensazioni dolorose che danno nome a una

sindrome che prende il suo nome da Thomas G..Morton, il medico che nel 1876 a Philadelphia, descrisse la sindrome dolorosa correlata ad esso,

 anche se sembrerebbe gia’ conosciuta e descritta precedentemente in Inghilterra alla corte della regina.

          Anche il termine neuroma e’ assolutamente improprio in quanto il suffisso “oma” indica una condizione tumorale del nervo,

in questo caso assolutamente inesistente, trattandosi esattamente di una “fibrosi perineurale”, cioe’ la formazione di tessuto cicatriziale fibroso

causata dalla continua frizione sul nervo delle adiacenti ossa metatarsali e del legamento intermetatarsale profondo,

che a livello del terzo spazio sono piu’ mobili rispetto ad altre parti del piede.

Il neuroma di Morton è una sindrome caratterizzata da acuto dolore alla pianta del piede, localizzato alla base del 3° e del 4° dito.

La localizzazione piu comune e’ infatti a tale livello, interessando nell’80 % dei casi il nervo che trasmette parte della sensibilita’ al terzo e quarto dito.

Un ulteriore 15 % riguarda il secondo spazio, mentre rarissime sono le altre localizzazioni.

Il paziente affetto da neuroma di Morton lamenta un dolore acuto sotto la pianta del piede a volte di tipo urente localizzato solitamente

tra terzo e quarto metatarso, con irradiazione tra le dita, a volte accompagnato da una sensazione di “qualcosa” che si muove tra i metatarsi

con rumore di scroscio e dolore correlato al movimento.

FASCITE PLANTARE

Per fascite plantare si intende un processo infiammatorio del cosiddetto "legamento arcuato" (detto anche "aponeurosi plantare"), che è una fascia fibrosa che parte dalla zona mediale del calcagno sino ad arrivare ai legamenti delle dita del piede. Tale infiammazione di solito avviene al livello dell’inserzione calcaneare (cioè alla base del calcagno, che è meno vascolarizzata), e può essere associata alla spina calcaneare e cioè ad una formazione ossea speroniforme, che si estende verso le dita del piede a partire dal processo mediale di uno o ambedue i calcagni.

La fascia plantare e la sintomatologia della fascite plantare

La fascite plantare può essere causata da modificazioni degenerative del legamento arcuato dovute a microtraumi ripetuti, che causano una infiammazione dell'osso (periostite) da trazione e delle microlacerazioni, oppure ad una eccessiva sollecitazione della fascia plantare. Questa patologia colpisce spesso gli sportivi (maratoneti, giocatori di basket, calciatori, ed altri altleti che praticano sport in cui gli arti inferiori sono molto sollecitati). Può accadere inoltre che durante movimenti particolarmente violenti, come ad esempio la fase di stacco durante il salto, oppure in situazioni nelle quali venga fortemente aumentato il carico sulla pianta del piede, come ad esempio correre velocemente in curva, si possa verificare una rottura dell’aponeurosi plantare alla sua origine calcaneare o nei flessori brevi delle dita. La fascite plantare si può manifestare al livello del calcagno (fascite plantare prossimale) oppure a livello del mesopiede (fascite plantare distale).

Esempio di risonanza magnetica di flogosi e lesione della fascia plantare all'inserzione sul calcagno

La fascite plantare si manifesta con graduale inizio del dolore all’interno del tallone, che provoca una deambulazione alterata, in cui si poggia prevalentemente l'avampiede. In caso di rottura della fascia plantare si avverte un dolore acuto, "a strappo", e non si riesce più a camminare. La sintomatologia dolorosa è molto caratteristica: al risveglio si avverte un dolore fortissimo ed è quasi impossibile muoversi; solo dopo aver camminato, anche per poco, si avverte un miglioramento.            

SPERONE CALCANEARE

Lo sperone o spina calcaneare è una patologia a carattere prettamente degenerativo, dovuta principalmente all'artrosi o al cronicizzarsi della fascite plantare; a differenza della fascite può essere anche asintomatica.

Il trattamento e la cura

La fascite plantare difficilmente ha una risoluzione spontanea. Il trattamento immediato prescritto è generalmente l’applicazione locale di ghiaccio, accompagnato all'uso di una talloniera in silicone, che ha lo scopo di assorbire gli urti. Nei casi più gravi, può essere utile la terapia fisica (tecar terapia, massaggi, ultrasuoni, laser) associata a stretching della fascia plantare, del c.d. tendine di Achille e della muscolatura del polpaccio, nonché all'uso di plantari adeguati e ad infiltrazioni locali di farmaci antinfammatori. Recentemente si è introdotta una nuova terapia, che prevede l'infiltrazioni di derivati del plasma del paziente (c.d. ACP) con risultati incoraggianti.

Per lo sperone calcaneare il trattamento è sostanzialmente lo stesso. In più è prevista solo la terapia con onde d'urto, che può ridurre la patologia e portare buoni risultati.

Quando la patologia è grave o non si risolve con le cure sopra descritte, si può valutare un intervento chirurgico, che prevede sempre il c.d. release della fascia plantare (ovvero dei tagli che consentono il rilascio e l'allungamento della fascia plantare). Nel caso dello sperone calcaneare si effettua anche l’asportazione della spina.

I tempi di guarigione sono nell’ordine di circa 6 mesi. Purtroppo occorre ricordare che le ricadute sono piuttosto frequenti ed il problema può ripresentarsi dopo pochi mesi. Molte di queste ricadute sono comunque da imputarsi ad una scarda attenzione al decorso postoperatorio (che in questi casi è delicato) o alla rientro in tempi troppo brevi all’attività sportiva, che spesso viene ripresa anche in presenza di una residua sintomatologia dolorosa. Nel caso di ricadute, l'unica soluzione è sottoporsi ad un nuovo intervento di liberazione della fascia plantare, con una piccola incisione chirurgica o anche per via artroscopica. 

ALLUCE VALGO

L’alluce valgo è una delle patologie più diffuse a carico del piede. E’ caratterizzato da una deformità del primo dito (l’alluce, appunto) che comporta una deviazione laterale della falange, con lussazione dei sesamoidi, due piccole ossa entro le quali si trova l’articolazione dell’alluce. In genere, questa deformità è accompagnata da una tumefazione dolente della parte interna del piede, la cosiddetta “cipolla”, che altro non è che una forma di borsite, cioè di infiammazione da sfregamento con la calzatura.

Esempio radiografico di Alluce valgo

La deformità dell’alluce valgo si associa spesso al piede piatto, in quanto la ridotta curvatura della pianta porta a sovraccaricare in modo esagerato la parte anteriore del piede, e può causare, oltre a lesioni cutanee (callosità, ulcerazioni) che abbiamo già visto, anche deformazioni al secondo e terzo dito, definiti "a martello" e ulteriori conseguenze come lesioni osteoarticolari all’avampiede e persino ripercussioni gravi sui ginocchi, sulle anche e sulla colonna vertebrale.
Chi maggiormente soffre di alluce valgo è la donna (dieci volte più dell’uomo), in genere di età matura o senile, e soprattutto se vi sono casi di ereditarietà.

Cause

La causa dell’alluce valgo può essere primaria o congenita – con la tendenza a svilupparsi nell’età dell’accrescimento – o secondaria o acquisita, come nelle forme rachitiche, infiammatorie, infettive, tropiche, traumatiche, ecc. In quest’ultimo caso, una responsabilità notevole può essere attribuita a modelli di calzatura inadeguati alla fisiologia del piede, ad esempio scarpe con tacco alto o strette in punta. Quelle con il tacco eccessivamente alto (fino a 12/14 centimetri) costringono il piede a una posizione innaturale, accorciando il tendine di Achille. In questo modo, si sposta eccessivamente il peso del corpo in avanti stravolgendo la funzione stabilizzante del piede nella ripartizione del peso. Tutto il peso, infatti, va a gravare su un’area più piccola rispetto alla pianta completa, il che fa assumere ai piedi una posizione ruotata verso l’interno, che, tra l’altro, può favorire la distorsione delle caviglie.

Non è superfluo, qui, richiamare alcuni principi di biomeccanica del piede durante la fase dinamica, cioè il cosiddetto ciclo del passo, che è costituito sommariamente da tre diverse fasi: appoggio completo, sollevamento del calcagno, fase di spinta.

Nella fase del contatto completo tra superficie plantare e suolo si ha la massima pronazione del piede (momento dell’impatto). Nella fase intermedia si passa dalla pronazione alla supinazione (sollevamento) del piede e il muscolo tibiale posteriore inizia a contrarsi. Nella fase di spinta, invece, la fascia plantare è messa in tensione dalla flessione della testa del primo metatarso e dell’alluce (effetto argano) e il piede si trasforma in una leva rigida per facilitare la spinta.
In caso di anomalie del passo, dovute anche a calzature inadeguate, che non consentono una corretta pronazione del piede, si può segnalare una iper-sollecitazione o stiramento a carico dei muscoli peroniero lungo e peroniero breve, responsabili, come indicato, di distorsioni alla caviglia e tendinite dei peronei.
Non bisogna dimenticare, peraltro, che a ogni passo il cuscinetto sotto il tallone assorbe l’urto con il terreno: il piede quindi funge anche da stabilizzatore rigido che equilibra la distribuzione dell’urto. Se viene meno tale funzione ne consegue un indolenzimento alle ginocchia, che si può ripercuotere fino alla schiena e al collo.

Il paziente che soffre di alluce valgo, oltre che nella zona della “cipolla”, prova dolore sotto carico nella pianta del piede. Ma sono le conseguenze estetiche e, soprattutto, funzionali, cioè eventuali problemi legati alla deambulazione, talora anche invalidanti, che lo spingono a rivolgersi a uno specialista.

L’importanza di calzature adeguate

Il primo consiglio da fornire a chi soffre di questa patologia è ricorrere a calzature adeguate. La scarpa migliore per la salute del piede è quella che riprende la sua forma naturale, che fornisce sostegno all’arco plantare e presenta una tomaia morbida e priva di cuciture e una suola flessibile al di sotto della punta del piede, come fanno la maggior parte delle calzature sportive. E se proprio vogliamo il tacco, che non superi i quattro/cinque centimetri. Una buona scarpa, infatti, ha una suola relativamente piatta e che si adatta comodamente al tallone e la parte anteriore deve essere sufficientemente spaziosa per accogliere la punta del piede. In genere, i podologi non sono troppo favorevoli nemmeno alle famose “infradito”, in quanto troppo piatte, troppo morbide e non in grado di offrire sostegno, protezione, contenimento al piede, che rischia con più facilità urti o scivolate.
Quale misura preventiva, lo specialista può suggerire anche plantari o calzature ortopediche che hanno lo scopo di evitare un sovraccarico della parte anteriore del piede o consigliare interventi di fisioterapia. Tutte queste soluzioni possono rallentare il processo in corso ma, purtroppo, non sono in grado di farlo regredire.

Il ricorso all’intervento chirurgico

Per risolvere il problema in modo definitivo, bisogna ricorrere all’intervento chirurgico. Esistono diverse tecniche per il trattamento dell’alluce valgo: alcune agiscono sull’osso, altre sulle parti molli e altre ancora su entrambi. Prima dell’intervento è necessaria però una precisa valutazione clinico-radiologica del piede in scarico e sottocarico, stabilendo l’ampiezza in gradi della deviazione ossea e tenendo conto, naturalmente, dell’età, del sesso, dell’attività motoria del paziente, ecc.

Gli obiettivi dell’intervento chirurgico sono la correzione dei parametri clinici e radiologici che comprendono il corretto riallineamento dell’alluce, con il controllo della metatarsalgia centrale, il miglioramento dell’angolo di valgismo e l’eliminazione del tessuto osseo in eccesso a livello della sporgenza della borsa (cipolla).

Il tipo di intervento più frequente è quello denominato osteotomia percutanea distale. Questa tecnica permette la correzione della deviazione del metatarso attraverso una sezione dell’osso, eseguita praticando una piccola incisione cutanea, non più lunga di un centimetro, a livello distale del metatarso.
Si tratta di un intervento miniinvasivo, con ricovero del paziente in regime di day hospital. L’anestesia viene praticata a livello locoregionale e il paziente può riprendere a camminare il giorno stesso, indossando un’apposita scarpetta che dovrà portare per un mese circa. La correzione viene mantenuta da un filo che rimane in sede per quattro settimane. La sua rimozione avviene in ambulatorio ed è indolore.
In questo periodo sono previsti controlli settimanali di medicazione e rinnovo del bendaggio, che verrà definitivamente rimosso al termine della quinta settimana. Un controllo radiografico dopo tre mesi dall’intervento, dovrà accertare l’avvenuta consolidazione dell’osso e il grado di correzione.