LE PATOLOGIE DELLA MANO
LA MALATTIA DI DUPUYTREN
Il morbo o malattia di Dupuytren è una patologia della mano che, progredendo, può causare la contrazione di una o più dita sul palmo. A esserne colpita è l'aponeurosi palmare, ossia la sottile fascia fibrosa che ricopre e avvolge il muscolo e continua nel tendine, assicurando al muscolo stesso l'inserzione ossea. Il primo a identificarla, nel 1834, fu il chirurgo francese Guillaume Dupuytren, che la riconobbe nel suo cocchiere, risolvendola con l'ausilio del bisturi. È una delle più frequenti malattie della mano, ma sono in pochi a conoscerla. Colpisce dal 3% al 13% circa della popolazione europea, in prevalenza di sesso maschile, e si presenta più frequentemente in persone di discendenza nord europea, in particolare scozzesi, islandesi e norvegesi. Quanto più si è giovani al momento della comparsa dei primi sintomi, tanto più è probabile che la patologia evolva in maniera grave e, col tempo, interessi più dita. Sebbene non metta in pericolo la vita del paziente, la patologia è potenzialmente invalidante perché può compromettere significativamente la normale funzionalità dell'arto: nei soggetti in cui il quadro clinico progredisce fino a diventare “contrattura di Dupuytren” ogni attività quotidiana, anche la più banale, può divenire oggetto di profonda frustrazione, tanto da avere ripercussioni psicosociali, oltre che un forte impatto sulla spesa sanitaria. La sindrome, progressivamente invalidante, deve essere trattata al momento della diagnosi, perché i risultati sono direttamente proporzionali alla rapidità d'intervento. Assicurare una risoluzione precoce aiuta, inoltre, a limitare l’impatto a lungo termine causato dalla prolungata inattività della mano. Cause Sebbene la malattia di Dupuytren sia conosciuta da quasi due secoli, la sua eziologia non è ancora chiara: al momento sono noti solo fattori aggravanti come diabete, problemi metabolici e interazioni farmacologiche. È comunque dimostrata una predisposizione genetica: la frequenza di casi nei quali almeno un parente presenta lo stesso disturbo è del 70%. In genere i pazienti si convincono che il problema sia stato determinato da traumi pregressi o lavori pesanti. Tuttavia una sollecitazione importante, come quella prodotta da lavori manuali impegnativi, può aggravare alcuni sintomi, ma non determinarli. Non è un caso che la malattia colpisca anche chi svolge attività che non sforzano le mani. Nei soggetti che rivelano una familiarità con la patologia, la deposizione di collagene sull'aponeurosi palmare è sbilanciata rispetto al suo riassorbimento e le fasce fibrose, di conseguenza, tendono a contrarsi. Sintomi
Terapie
Trattamenti chirurgici - Fascitomia La procedura, di solito eseguita in anestesia locale con breve ricovero, prevede un'incisione attraverso la quale il chirurgo taglia il cordone formatosi nel palmo.
In questo caso, anziché tagliare il cordone si procede alla sua totale
rimozione. L'anestesia può essere locale o parziale a seconda del tipo di
intervento necessario. Trattamenti non chirurgici
Questa tecnica utilizza uno speciale ago per tagliare il cordone. Lo strumento viene inserito nel palmo o nel dito per sezionare i tessuti e fare in modo che il dito torni dritto e funzionante.
È solitamente utilizzata su pazienti ai primi stadi della malattia. Lo scopo è di prevenire, o almeno ritardare, la necessità di un intervento chirurgico ammorbidendo i tessuti coinvolti. La mano colpita è posizionata sotto il macchinario a raggi X o a fasci di elettroni e le radiazioni sono dirette verso i noduli e il cordone. La procedura viene ripetuta per alcuni giorni consecutivi.
È un approccio non chirurgico che prevede l'impiego di speciali enzimi iniettati direttamente nel cordone. Tali enzimi sono in grado di degradare il collagene e rompere, così, il cordone. Qualora la rottura non avvenisse, l'iniezione è seguita da una particolare procedura con cui il medico estende il dito interessato dalla malattia, fino a rompere il cordone. LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
La Sindrome del Tunnel Carpale è una
delle patologie più diffuse che interessano l'arto superiore. Colpisce
prevalentemente il sesso femminile in un età compresa tra i 40 ed i 60 anni ma
si può occasionalmente presentare anche in pazienti al di sotto dei 20 anni.
Sintomi La fase iniziale della compressione del nervo mediano è detta “irritativa”, può durare anche vari anni ed è caratterizzata da alterazioni della sensibilità specifiche ed episodiche che si verificano soprattutto durante la notte o al risveglio. In particolare si riscontra quasi sempre una sensazione di formicolio e torpore alle prime tre dita della mano. In passato tale sintomatologia veniva messa in relazione ad eventuale artrosi cervicale, spesso coesistente. L’evoluzione della compressione, porta alla fase "deficitaria" in cui le parestesie dolorose diventano continue e non solo notturne; a ciò si aggiunge una obiettività clinica data da: ipoestesia termo dolorifica del lato palmare delle prime tre dita (non del cavo palmare della mano che viene innervato da un rametto cutaneo emesso prima entrare nel tunnel!) a ciò si aggiunge ipostenia dell’abduttore del 1° dito, che compie l'abduzione palmare del pollice, dell'opponente del pollice (in specie), che compie l'opposizione rispetto alle altre dita e del flessore breve del 1° dito, che compie la flessione della prima falange del pollice. Per tali deficit il paziente riferisce una minore abilità nei movimenti di presa con tendenza a farsi sfuggire di mano gli oggetti. Il nervo mediano fornisce alla mano la maggior parte delle fibre vasomotorie e trofiche per cui si può avere anidrosi, edema e pallore della mano e delle dita (questo sintomo è stato constatato molto frequentemente: il paziente sente la mano dura, secca, insensibile come fosse “di legno”). Se non adeguatamente trattata, si arriva inesorabilmente ad un peggioramento dei sintomi: giungendo alla fase "paralitica", caratterizzata da gravi disturbi della sensibilità tattile e dalla diminuzione della forza prensile anche a causa dell’ipotrofia muscolare presente alla eminenza tenare, situata alla base del pollice. Il dolore è tipico delle fasi avanzate della compressione nervosa: inizia alle dita e si irradia fino alla spalla omolaterale.
La diagnosi
La sintomatologia del tunnel carpale
è quasi esclusivamente soggettiva e caratterizzata nella fase iniziale dal
formicolio o sensazione di “addormentamento” o torpore presente nelle dita.
All’inizio questi sintomi sono presenti al risveglio mattutino o svegliano il
paziente durante la notte in rapporto alle posizioni in estensione o flessione
che può assumere il polso durante il riposo notturno. In effetti la posizione
forzata in flessione o estensione del polso mantenuta dal paziente per circa
trenta secondi, se causa formicolio nel territorio del mediano è ritenuta un
test clinico oggettivo affidabile di presenza della sindrome (test di Phalen).
Altro test clinico oggettivo attendibile solo nelle avanzate compressioni è il
test di Tinel (percussione con dito o martelletto della regione anteriore del
polso ritenuto positivo quando la manovra provoca una sorta di “scarica”
elettrica lungo il decorso del mediano). Diagnosi Differenziale In genere è facile diagnosticare una STC ma nei casi non caratteristici si pone la diagnosi differenziale con:
Trattamento
Quasi tutti gli Autori concordano
per un trattamento conservativo nella fase irritativa e chirurgica nella fase
deficitaria e paralitica. Un interventismo eccessivo, nella fase di soli segni
soggettivi, non è giustificabile. Nella fase di irritazione il trattamento
indicato è senz'altro conservativo con: antinfiammatori, gruppo vitaminico B,
riposo con eventuale steccatura in lieve estensione e protezione da freddo ed
umidità. Si sconsiglia in modo assoluto la pratica di infiltrazione
corticosteroidea nel tunnel: è documentato un danno istologico oltre ad un
ritardo nella cicatrizzazione della ferita chirurgica. Tale infiltrazione era
fatta tra grande e piccolo palmare, sopra l’interlinea articolare con
inclinazione di 45° distalmente. Ozonoterapia La STC può essere trattata con ozonoterapia con risultati ottimi. L’infiltrazione non viene fatta nel tunnel per non toccare il nervo ma viene fatta sopra l’interlinea articolare del polso basandosi sul fatto che la fascia antebrachiale è in continuazione con il legamento traverso del carpo ma è molto più sottile del legamento traverso per cui si possono usare aghi corti e sottili e quindi meno traumatici che difficilmente possono raggiungere direttamente il nervo. Immesso sotto tale fascia l’ozono non tenderà imboccare il tunnel specie se esso è ristretto ma tenderà ad andare prossimamente tra i muscoli dell’avambraccio. Bisogna evitare ciò e spingerlo nel tunnel: esso avrà un effetto meccanico oltre che chimico. Artrosi della mano
In realtà la mano per la sua complessità articolare può venire colpita da un processo artrosico a differenti livelli; come si vede dalla figura l'artrosi può interessare l'articolazione metacarpo falangea, le articolazioni interfalangee sia prossimali che distali e la trapezio metacarpale (rizartrosi). Le artrosi metacarpo-falangee colpiscono per lo più i maschi forti lavoratori manuali (carpentieri, contadini, giardinieri, muratori che utilizzino martelli pneumatici) talune attività sportive (pugilato) e frequentemente i pianisti. L'articolazione si presenta deforme scarsamente dolorabile.L'artrosi delle interfalangee colpisce più frequentemente le distali, il sesso femminile e sembra prediligere chi è dedito a lavori domestici con frequente contatto con l'acqua. Nella fase conclamata della malattia si avrà limitazione funzionale delle dita soprattutto nei movimenti fini, per l'atteggiamento in flessione e la tumefazione nodosa che deforma l'articolazione.
La artrosi trapezio-metacarpale o rizartrosi predilige il sesso femminile, compare tra i 50 ed i 60 anni, colpisce più frequentemente un lato. La deformità che provoca a livello articolare è assai dolorosa, tanto da impedire il riposo notturno, invalidante poiché impedendo la normale funzione del pollice sia nella presa grossolana che nei movimenti fini, quali il disegno ricamo ecc., influisce gravemente sulla qualità della vita di chi ne è affetto. |