Ortopedia SA.RI - Le patologie della Schiena

LE PATOLOGIE DELLA SCHIENA

LA COLONNA VERTEBRALE

Funzioni della colonna vertebrale

La conquista della “stazione eretta”, cioè la possibilità di stare in piedi e di camminare, è il primo carattere distintivo dell’evoluzione dell’uomo rispetto agli altri animali. Questo compito viene svolto soprattutto dalla schiena, in particolare dalla colonna vertebrale, una struttura complessa ed efficiente, ancorché delicata, che ha precise funzioni:

consente la stabilità del corpo
sostiene la testa, le spalle e gli arti superiori
protegge il midollo spinale
favorisce la mobilità e gli spostamenti del tronco
funge da ammortizzatore, capace di assorbire carichi e forze grazie alla sua flessibilità ed elasticità
garantisce l’equilibrio durante la fase motoria.

Le ossa della colonna vertebrale

La colonna vertebrale, detta anche rachide o spina dorsale, che è una delle prime strutture che si formano a livello embrionale. Essa è composta da 33-34 ossa, chiamate vertebre, che si articolano una sull’altra. Procedendo dall’alto in basso, si contano 7 vertebre cervicali, 12 toraciche (o dorsali), 5 lombari, 5 sacrali e 4-5 coccigee. Le ultime 9, nell’adulto, sono fuse tra loro, mentre le altre 24 sono mobili e rese elastiche una con l’altra, grazie a particolari formazioni cartilaginee, chiamate dischi intervertebrali.

Tutte le ossa contigue sono unite tra loro attraverso un apparato capsulo-legamentoso e la contrazione e il rilasciamento dei muscoli e dei tendini permettono efficacia e armonia al movimento. Non dimentichiamo, inoltre, che i capi ossei con le loro cartilagini ricche di vasi sanguigni apportano “nutrimento” (ossigeno) e presiedono a un’azione di continuo rimodellamento e riparazione del tessuto osseo. Basti pensare che durante la vita di un uomo lo scheletro viene interamente rinnovato almeno 7-8 volte. Ed è proprio il movimento – è bene ricordarlo – che stimola le parti articolari a mantenersi sane ed efficienti.

L’importanza delle quattro curve alternate

La colonna vertebrale, vista di lato, presenta quattro curve chiamate rispettivamente: lordosi cervicale, cifosi dorsale, lordosi lombare, cifosi sacrale. La lordosi è una curvatura fisiologica che presenta una concavità posteriore. La cifosi è una curvatura a concavità anteriore. Sono proprio queste quattro curve alternate, che permettono l’elasticità e la solidità della colonna. Alcuni esperimenti di ingegneria hanno dimostrato che se l’uomo avesse una colonna vertebrale diritta, essa sarebbe 17 volte meno robusta ed elastica del normale. Tutte le vertebre hanno un foro (o forame) intervertebrale, dove passa il midollo spinale, cioè l’insieme dei nervi che collegano ogni parte del corpo al cervello.

vertebra maledischiena

Zona cervicale

Le vertebre di questa parte della colonna sostengono il cranio e favoriscono i suoi movimenti rotatori. Le prime due, insieme alla settima, a causa della loro forma, sono dette atipiche: la prima, chiamata atlante, è fatta ad anello; la seconda, epistrofeo, è caratterizzata da una protuberanza a forma di dente; mentre la settima, è detta anche prominens perché sporge più delle altre e la si sente sulla schiena tra tronco e collo come una specie di piccola gobba. La parte cervicale della colonna è circondata dai muscoli trapezii che reggono il collo e la testa nella parte posteriore e gli stenocleidomastoidei che controllano la rotazione. La curvatura lordotica con la convessità rivolta in avanti permette, tra l’altro, l’assorbimento dei colpi prodotti durante la fase motoria a protezione della testa. Sempre da queste vertebre escono i nervi, provenienti dal midollo spinale e prima ancora dal cervello, che comandano i muscoli delle spalle e degli arti superiori, fino alle mani.

Zona dorsale

Al tronco dorsale sono collegati gli arti superiori attraverso l’articolazione formata dalla scapola e dalla clavicola. Quest’ultima, a sua volta, è unita allo sterno, l’osso piatto a cui si collegano anche le prime sette vertebre.

In gran parte delle vertebre dorsali si articolano le costole e si inseriscono alcuni importanti fasci muscolari, tra i quali il gran dorsale, così chiamato perché è il muscolo più vasto, come superficie, di tutto il corpo e consente l’adduzione e la rotazione delle braccia. Nella parte addominale si trova, invece, il diaframma, muscolo laminare, il cui vertice sale all’interno della gabbia toracica. Questo tratto partecipa al complesso movimento della respirazione. La colonna dorsale permette le rotazioni, le flessioni e le estensioni di tutta la schiena.

Zona lombare

Questa zona della colonna, strettamente ancorata al bacino, con le sue vertebre particolarmente robuste sostiene l’intera spina dorsale e svolge la sua funzione stabilizzatrice del bacino attraverso movimenti – talora millimetrici – di una vertebra con l’altra. Mentre si cammina, la parte lombare aiuta il basculamento del bacino (pelvico), cioè il suo spostamento avanti e indietro, e contribuisce alla creazione del “baricentro”, consentendo a tutto il corpo di mantenere l’equilibrio. Anche in questa zona, sono presenti diverse fasce muscolari, tra le quali il piccolo e grande psoas, il muscolo iliaco, ecc.

MAL DI SCHIENA
Origini e manifestazioni

mal-di-schiena

Una patologia che riguarda oltre quindici milioni di persone in Italia: il mal di schiena, termine generico che indica un sintomo nevralgico di svariate tipologie di affezioni, in questo paese è la prima causa di assenteismo dal lavoro e la seconda di invalidità permanente. Eppure solo la metà circa delle persone che ne soffrono si rivolge a un medico.

Origine del mal di schiena: malattie delle ossa

È molto raro che il mal di schiena abbia origine da disturbi gravi a carico delle ossa, che si tratti di lesioni o patologie di varia natura. Tra i casi possibili ci sono i seguenti:

Artrosi
L'artrosi è una patologia a carico delle articolazioni di tipo evolutivo, cioè che tende a peggiorare col tempo. Un’articolazione è composta da tessuto osseo, capsula e muscolo: l’usura delle cartilagini porta a un processo infiammatorio che dermina la modifica di queste componenti. Lo spazio tra i corpi ossei si riduce, si verifica una rigidità della capsula articolare, una alterazione dell’equilibrio tra le cellule deputate a rimodellare e riparare l’osso, una conseguente progressiva perdita di funzionalità dei muscoli attorno all’articolazione. Per quanto l’artrosi si manifesti in genere oltre i 65-70 anni d’età, alcuni ricercatori ritengono probabile che le lesioni alla colonna vertebrale inizino verso i trent’anni, per quanto siano estremamente difficili da individuare in fase d’esordio. L’artrosi comporta dolori che in genere sono assenti durante il riposo notturno e si ripresentano la mattina, seppur migliorando progressivamente nelle ore successive al risveglio; i dolori possono peggiorare a causa di cambiamenti climatici, vento, umidità e passaggio da ambiente caldo ad ambiente freddo.

Scoliosi
Di origine congenita, posturale o di natura idiomatica, cioè di causa sconosciuta, la scoliosi è una curvatura laterale anomala a carico della colonna vertebrale, in genere associata a rotazione e torsione delle vertebre. Il mal di schiena correlato a questo disturbo è causato dai muscoli dorsali che sono costretti ad affrontare un sovraccarico di lavoro.
Spondilite anchilosante
È un tipo di artrite reumatoide, a carico della spina dorsale: la spondilite anchilosante colpisce prevalentemente le articolazioni intervertebrali e costovertebrali. Ne sono colpiti prevalentemente i giovani adulti maschi. I sintomi sono una forte rigidità al mattino, un dolore che può colpire alternativamente un lato e l’altro della schiena per poi spostarsi allo sterno, con difficoltà respiratorie in fase di estensione toracica.
Fratture osteoporotiche
Un disturbo più frequente nelle donne in menopausa; la decalcificazione dell’osso causa uno schiacciamento delle vertebre.
Stenosi spinale
Per quanto ne esista una forma congenita, la stenosi spinale è un disturbo tipico dell’età avanzata: si verifica con un restringimento del canale centrale della colonna o dei forami laterali, entro cui passano i nervi. Il dolore si avverte principalmente quando si è seduti.
Dismetrie degli arti inferiori
Non è detto che le gambe si sviluppino con la stessa lunghezza; se una differenza fra gli arti inferiori fino a circa tre millimetri è considerata fisiologica, una dismetria maggiore può a lungo andare causare problemi cronici, a causa della necessità di compensazione che si scarica sulla schiena. Un dolore cronicizzato di questo tipo non è più risolvibile con semplici solette.
Tumori ossei
In genere, metastasi provenienti da tumori primari in altri organi.

Origine del mal di schiena: altre patologie e traumi

Il mal di schiena può essere causato da disturbi apparentemente del tutto slegati dall’area dorsale, che spaziano dalle patologie a carico dell’apparato gastrointestinale a quelle tipiche del cavo orale. Calcolosi e reflusso gastroesofageo, ad esempio, provocano un dolore che può arrivare ad irradiarsi alla schiena, dando così l’impressione che sia coinvolta la colonna vertebrale. Dolore alle articolazioni della bocca, masticazione difficoltosa o anomali rumori mandibolari necessitano di un’immediata visita odontoiatrica, poiché malocclusioni dentali e altre patologie di questo tipo possono ripercuotersi sulla spina dorsale e sui muscoli dell’area. In caso di cadute, incidenti automobilistici con conseguente colpo di frusta e traumi simili, la muscolatura si contrae per proteggere la colonna vertebrale; una contrattura muscolare non adeguatamente curata può sfociare in dolore cronico. Non necessariamente le algìe sono localizzate nella parte colpita dal trauma, possono anche verificarsi in altre zone.

Origine del mal di schiena: discopatia, postura, stress

Qualora non siano evidenti altre cause, l’origine del mal di schiena può essere ricondotta in tre ambiti principali.
Meccanico/funzionale.
Il tipico disturbo meccanico/funzionale è la discopatia, causata da un prolasso o un’ernia del disco intervertebrale, cioè la giunzione inserita tra due vertebre e composta da un cuscinetto fibroso di consistenza gelatinosa racchiuso da un “cercine” esterno duro. Se il nucleo centrale, a causa di un trauma o altro, si schiaccia, il disco compresso tende a fuoriuscire dalla sua sede naturale, interferendo nel corretto equilibrio tra le vertebre e sollecitando in modo anomalo i nervi. L’ernia discale può essere contenuta, protrusa o espulsa. Nel primo caso, si è verificato solo un iniziale cedimento dei legamenti; nel secondo, i legamenti sono danneggiati ma il disco non è uscito dalla sede; nel terzo, il disco non è più inserito fra le due vertebre. L’ernia discale colpisce prevalentemente maschi fra i 35 e i 50 anni; si verifica più di frequente a livello lombare e si ripercuote sui nervi che partono da quella zona della colonna, come il nervo sciatico, che si dirama nelle gambe.
Posturale.
Il mal di schiena con causa posturale è dovuto ad abitudini, comportamenti e posizioni scorrette; si spazia dall’uso di mobilio non adeguato, sedie, poltrone, letti con materassi troppo morbidi, alle posture sbagliate, anche causate dall’attività lavorativa, come il restare troppo a lungo nella stessa posizione, seduti o in piedi, fino ai movimenti scorretti, come il modo sbagliato di sollevare un peso.
Psicologico.
Se si esclude ogni possibile causa fisica, l’origine del mal di schiena può essere ricercata in ambito psicologico, analizzando eventuali agenti stressanti di tipo psico-sociale. Una spia importante in questo senso sono i cosiddetti sintomi di “conversione”, descritti dal paziente in senso figurato con frasi come “Mi sento come se mi avessero pugnalato alla schiena”, “Soffro come se portassi addosso un peso insopportabile”. Capita spesso però che i pazienti non accettino una diagnosi di disturbo causato da stress, e rifiutino la psicoterapia, preferendo continuare a consultare specialisti e chiedendo trattamenti fisici e cure continuative, nonostante la causa dell’algìa non sia fisica.

Localizzazione dei dolori

Il dolore: dove e quando

Acuto
Un mal di schiena acuto si risolve al massimo nell’arco di 4-6 settimane, per quanto il 70 per cento dei pazienti superi l’episodio in circa due settimane. In genere il medico dispone ulteriori accertamenti solo quando si verificano le seguenti variabili:

Se il dolore persiste per più di sei settimane, si è in presenza di un mal di schiena cronico. In questo caso il medico può prescrivere accertamenti anche sofisticati:
- la radiografia della colonna in ortostati (in piedi), che serve per controllare la curva della spina dorsale;
- la Tac, tomografia assiale computerizzata, per controllare anche i minimi eventuali spostamenti delle vertebre;
- la risonanza magnetica nucleare, che è ancora più precisa della Tac, è meno dannosa, ma è più costosa;
- l’elettromiografia, un esame che si effettua inserendo elettrodi ad ago nella pelle delle mani e dei piedi, e che serve per valutare la condizione dei nervi;
- determinati esami del sangue, ad esempio in caso di sospetto processo infiammatorio grave, come nel caso di spondilite anchilosante.
Qualora si evidenzino disturbi posturali, si rende necessario intervenire sia sullo stile di vita sia eventualmente sulle condizioni di lavoro, programmando un’attività fisica ad hoc ed evitando abitudini sedentarie.

Cervicale
I dolori a livello cervicale possono essere di vari tipi. La cervicalgia conosciuta col nome di torcicollo in genere si manifesta con un dolore improvviso e molto forte, localizzato in una specifica porzione della nuca e tale da impedire di voltare il capo verso destra o sinistra. Nelle manifestazioni più violente è accompagnata da nausea, vertigini, acufeni, agitazione, confusione mentale. La cervicalgia cronica necessita di cure perché può portare a mal di testa tali da risultare invalidanti. La cervicobrachialgia, detta anche nevralgia cervico-brachiale, coinvolge gli arti superiori, con un dolore che si estende fino alla mano e che può verificarsi a destra, a sinistra o bilateralmente. Per quanto riguarda l'artrosi cervicale, uno dei sintomi che la caratterizzano è il tipico rumore che si sente a livello cervicale muovendo la testa, e che assomiglia a sabbia che fa attrito.

Dorsale
Il mal di schiena con dolore dorsale è la manifestazione più rara, e in forma acuta si manifesta irradiandosi lungo le arcate costali. Può arrivare allo sterno e procurare difficoltà di respirazione.

Lombare
Quasi il 90 per cento dei casi di mal di schiena si verificano a carico della zona lombare, e in genere si avvertono quando si deve sollevare un peso da terra, con un dolore che si manifesta con una sensazione acutissima di strappo o bruciore, tanto da rendere seriamente difficoltoso quando non impossibile il raggiungimento della posizione eretta. Questo tipo di lombalgia, che in italiano viene a volte definita colpo della strega, e in inglese più appropriatamente low back pain, è di tipo a sbarra, trasversale nella parte lombare; quando si verifica un’irradiazione al nervo sciatico si parla di lombosciatalgia. Se non si tratta di episodi isolati ma diventa un dolore cronico, la causa va in genere ricercata in una postura errata; tenere una posizione eretta per troppo tempo, o stare troppo tempo seduti alla guida, sono tipici casi di comportamenti che possono sfociare in lombalgia cronica.

paziente con età superiore ai 50 anni;
dolore che si presenta anche a riposo;
precedenti tumori;
temperatura corporea superiore ai 38° per più di due giorni, che può far sospettare un’infezione;
deficit neuromotori, che si manifestano con insensibilità, impossibilità a muoversi o camminare;
cadute o traumi di vario tipo;
abuso di alcool o droghe;
sospetta spondilite anchilosante.
ERNIA DEL DISCO: DIAGNOSI, TRATTAMENTO, PREVENZIONE

Molte persone ne soffrono e la maggior parte di coloro che ne sono colpiti, non sanno come orientarsi. L’ernia del disco è una patologia dolorosa e complicata che nella maggior parte dei casi necessita di un intervento chirurgico.
Viene definita ernia del disco o discale lo spostamento o la fuoruscita di un contenuto (nucleo polposo) dal proprio naturale contenitore. In questo caso il contenuto è il nucleo del disco intervertebrale, il contenitore è il cosiddetto “anulus”, ossia la parte esterna del disco intervertebrale, ovvero quel “cuscinetto” che ha il compito di ammortizzare le forze che si sviluppano all’interno della colonna tra una vertebra e l’altra. Ma è necessario fare una distinzione: quando il nucleo polposo “esce” da un disco intervertebrale ma non supera l’anello fibroso, è più corretto parlare di protrusione discale, mentre la fuoruscita del materiale nucleare dalle fissurazioni dell'anello fibroso, provoca l'ernia discale vera e propria. Il materiale “fuori sede” può progredire fino a farsi strada oltre il legamento longitudinale posteriore. Se un frammento di materiale perde continuità con il nucleo polposo si realizza la cosiddetta “ernia espulsa” che può vagare lungo il canale vertebrale.
Secondo studi condotti in molti paesi (Danimarca, Svezia, Stati Uniti, Olanda, Regno Unito) il 50-70% della popolazione adulta ha avuto una esperienza di dolore lombare. Però solo il 15-20% dei soggetti lombalgici acuti ricorre alle cure del medico. La risoluzione spontanea di questa patologia è molto frequente, mentre nel 75% dei casi, si risolve entro quattro settimane, nel 95% entro sei mesi, mentre persiste oltre questo periodo “solo” per il 5%. Il tasso di ricaduta arriva al 60 % nel corso dei due anni successivi.
Ma perché il nucleo del disco intervertebrale esce dalla propria sede?

Perché si crea una lesione nell’anulus, ossia nella parte esterna del disco intervertebrale, ed in questa lesione si infila il nucleo, che non è altro che acqua. La lesione dell’anulus avviene generalmente o per piccoli microtraumi ripetuti (esercizi in palestra svolti male, o posture sbagliate in soggetti predisposti) o a causa di un trauma “importante” che o nell’immediata o dopo alcuni giorni provoca, appunto, l’ernia. L’ernia vera e propria, poi, compare, quasi sempre, nel momento in cui ci si rialza da una posizione in flessione anteriore, magari combinata con una rotazione. Questo movimento fa sì che venga spinto posteriormente il nucleo del disco intervertebrale che va ad infilarsi nella lesione precedente dell’anulus, e fuoriesce.

Quindi è facile che un’ernia venga prodotta?
Non propriamente: affinché si produca l'ernia discale è necessario che esistano dei fattori predisponenti, di natura degenerativa, a carico dell'anello fibroso e che il nucleo sia ancora abbastanza conservato per poter protrudere.

Si tratta quindi di una compressione del nervo?
Gli esperti hanno pensato per molti anni che si trattasse di una compressione, invece oggi, la teoria più accreditata propende per la possibilità che si tratti di un “importante” fenomeno infiammatorio del nervo, causato non tanto dallo schiacciamento, quanto piuttosto dal rilascio di tutta una serie di sostanze contenute nel nucleo discale che sono altamente lesive per il nervo. Dunque se la lesione è compressiva, occorrerà assolutamente decomprimere e, in questo caso, l’unico tipo di intervento efficace è quello chirurgico. Se invece la lesione è chimica, allora la soluzione potrebbe arrivare dai farmaci, ultimamente gli scienziati ne stanno mettendo a punto alcuni che sembrano molto promettenti, ma per l’utilizzo dei quali e per l’adeguatezza, occorrerà aspettare ancora qualche anno.

Perché si forma l'ernia discale?
Sono diversi i fattori che intervengono: innanzitutto occorre dire che tutte le cause che aumentano la pressione discale possono provocare un cedimento od una lacerazione dell'anello fibroso e in questo caso viene aperta una via, come detto sopra, attraverso cui il nucleo polposo si fa strada. Generalmente la causa principale di lesione discale avviene in conseguenza di una significativa forza di torsione. È importante anche sottolineare che questa situazione è propria di coloro che presentano un disco già in preda a fenomeni degenerativi, poiché si è osservato che, a carichi crescenti, in un rachide normale la lesione strutturale avviene prima nelle vertebre che nel disco.

E come si riconosce un’ernia?
L’ernia è facilmente riconoscibile con la Tac o Risonanza Magnetica, ma dal momento che oggi si sa che circa il 25-30% delle persone che non hanno mai avuto mal di schiena in vita loro hanno un’ernia, si capisce che la vera diagnosi di ernia del disco può farla solo lo specialista con una visita e che la Tac o la Risonanza Magnetica possono solo confermare ciò che un bravo ortopedico ha visto e intuito nel paziente. L’unica cosa veramente tangibile in questo caso, è una mancanza di forza, di sensibilità o di riflessi a livello delle gambe. Se questi test sono negativi, se anche c’è un’ernia non ci può essere l’assoluta certezza che questa sia la causa del dolore.

Questo significa che il medico conta di più della TAC o della Risonanza Magnetica?
In effetti si può dire che questa affermazione è esatta anche perché l’ernia tende ad autorisolversi spontaneamente, quindi nelle prime quattro settimane, salvo rare eccezioni che il bravo medico sa ben individuare, di norma si deve evitare di intervenire chirurgicamente, per verificare se l’ernia segue il suo naturale corso positivo. Va anche detto che spesso questo richiede tempi più lunghi delle quattro settimane e che qui conta molto una nuova la visita dello specialista in quale è in grado di registrare delle variazioni positive rispetto alla prima visita, anche se magari i sintomi non sono migliorati.

E quali sono i sintomi più diffusi?
L'ernia produce sintomi solo quando viene ad interessare, comprimendole o dislocandole, le strutture vicine, nervose, quali le radici o il midollo, o che comunque contengono delle terminazioni sensitive quali il legamento longitudinale. Per quanto riguarda la sintomatologia, esistono diverse fasi anche se per il paziente il problema più grave è l’insorgenza del dolore. Generalmente il fastidio, più o meno accentuato, va ad interessare la superficie lombare e/o si irradia lungo un arto inferiore. Abbinato a ciò possono verificarsi anche sensazioni parestesiche (formicolii o dolori a puntura di spillo). Sono più rari invece i fenomeni di improvvisi deficit muscolare. Quando invece intervengono inaspettati disturbi sfinterici, occorre intervenire tempestivamente e agire chirurgicamente.

E di fronte al dolore quale può essere la soluzione da adottare?
Visto che il dolore è piuttosto fastidioso e a volte anche violento, occorrerà procedere con un trattamento per ridurre l’infiammazione. Il cortisone produce buoni risultati in questo caso, ma anche gli antinfiammatori, che sono in grado di ridurre il dolore se somministrati a medio lungo termine. Fino a qualche anno fa si riteneva che rimanere coricati a letto potesse rappresentare una soluzione ma gli esperti ultimamente vanno in controtendenza: secondo loro bisogna evitare di mettersi completamente a letto e si devono alternare momenti di riposo al movimento, evitando le posizioni che fanno aumentare il dolore e che caricano la schiena. In particolare spesso la posizione che fa più male è quella da seduta. Infine, è importante scegliere un educatore “ad hoc” in grado di fornire un aiuto sia per quanto riguarda i movimenti più opportuni da compiere, sia per sollevare un po’ dal dolore.

Esistono degli esercizi adeguati in grado di ridurre il dolore?
Sì, una delle tecniche più usate per il trattamento del dolore che si irradia lungo gli arti è costituita da una serie di esercizi abbastanza semplici messi a punto da un fisioterapista neozelandese (McKenzie) che cercano di ridurre la pressione del disco sul nervo spingendo la parte di disco che comprime, nella sua posizione normale. Questo tipo di esercizi devono però venire eseguito sotto la “stretta” sorveglianza di un fisioterapista “ben formato” che vi saprà orientare verso i movimenti più corretti.

E quando nemmeno in questo modo il dolore svanisce?
A quel punto non rimane che l’intervento chirurgico che sicuramente toglierà il male alla gamba ma non farà migliorare il mal di schiena. Il rischio di “ricadute”, inoltre, esiste sia che ci si operi sia che si rinunci all’operazione. È bene sottolineare anche che l’intervento chirurgico è invasivo, lascia delle cicatrici visibili e presuppone un lungo periodo di convalescenza.

E la riabilitazione post intervento come deve essere e quanto tempo ci vuole per tornare a muoversi facilmente?
Dopo l’intervento non bisogna limitare l’attività fisica, salvo che in caso di attività lavorativa a rischio professionale per ernia del disco. È consigliato un programma di fisioterapia da iniziare possibilmente entro 4-6 settimane dall’intervento, anche se non vi sono prove che identificano una particolare modalità o tipologia di programma riabilitativo.

Esiste un modo per prevenire l’ernia del disco?
La prevenzione, l'unica possibile, riguarda il mantenimento di un tono muscolare che garantisca alla colonna un sostegno adeguato. Per questo sarà opportuno programmare degli esercizi, simili a quelli che verranno prescritti a chi è stato operato, che non comportino un carico per la schiena, ma permettano il rafforzamento di addominali e paravertebrali, i muscoli che, sostengono la zona lombare posteriormente e anteriormente. Il nuoto viene considerato la disciplina sportiva più adatta per questo tipo di problemi perché impegna in maniera simmetrica tutta la muscolatura. Ci sono poi attività che servono a rafforzare alcune parti in modo mirato: è il caso, per esempio, della cyclette che rafforza i quadricipiti femorali, cioè i muscoli anteriori della coscia. Sono controindicati invece gli sport che, come il tennis, il golf, il motocross, la pallavolo, il sollevamento pesi, sollecitano in modo asimmetrico la colonna vertebrale. La palestra, infine, può essere utile per programmi mirati al rafforzamento degli addominali e che prevedano molti esercizi di streching.
LA SCOLIOSI

Definizione della malattia

La scoliosi è una deformità che colpisce la colonna vertebrale fino a incurvarla lateralmente in modo permanente e fisso, creando alterazioni anatomiche non modificabili volontariamente. Tale deviazione è accompagnata anche da una torsione della colonna su se stessa che coinvolge, oltre alla spina dorsale, le articolazioni, i legamenti, la muscolatura paravertebrale e, nei casi più gravi, gli organi interni, ad esempio quelli cardio-respiratori, e le viscere, causando, quindi, problemi funzionali, oltre che estetici.

scoliosi

Scoliosi e atteggiamento scoliotico

Bisogna subito sgombrare il campo da equivoci che potrebbero rivelarsi pericolosi. Un conto è la scoliosi intesa come dismorfismo o deformazione strutturale permanente della colonna vertebrale, che si evidenzia in modo chiaro attraverso l’esame radiografico. Un altro è la scoliosi posturale, detta anche paramorfismo, che si riferisce semplicemente a un atteggiamento viziato che, pur determinando una deviazione laterale della colonna, non comporta alcuna deformazione permanente e può essere corretta attraverso interventi volontari.

Scoliosi posturale

La deviazione della colonna vertebrale nel caso di scoliosi posturale è visibile soprattutto quando il soggetto sta in piedi. In posizione distesa, essa si riduce completamente. Le cause di questo tipo di scoliosi possono essere diverse e riconducibili, in prima istanza, alla mancanza di un adeguato movimento o al mantenimento di posizioni scorrette troppo a lungo.
Ci riferiamo, in particolare, all’ipercifosi, detta anche “dorso curvo”, un’accentuazione della normale curvatura della colonna a livello del torace che si evidenzia mettendo il paziente di profilo. Essa è dovuta a una postura scorretta, spesso di origine familiare, che può essere corretta durante la crescita. L’ipercifosi si può associare anche a un’alterazione dei corpi vertebrali la cui causa, a parte eventuali traumi, può essere collegata a un’osteocondrosi, o osteocondrite delle cartilagini (malattia di Scheuermann). In questi casi, i sintomi sono un persistente mal di schiena e la posizione “curva” delle spalle.
Vi sono però anche altri motivi che possono determinare la scoliosi posturale come:

la dismetria degli arti inferiori, cioè il fatto che una gamba sia più corta dell’altra
la lussazione dell’anca
le lesioni endorachidee o i difetti della muscolatura del tronco che possono provocare dolori vertebrali o muscolari.
In questi casi, la terapia consiste nell’eliminazione delle cause, ad esempio compensando l’accorciamento dell’arto con l’applicazione di rialzi, eliminando i dolori vertebrali o rinforzando la muscolatura del tronco attraverso esercizi specifici.

Due tipi di scoliosi strutturale

Ci soffermiamo ora soprattutto sulla scoliosi strutturale, che provoca una deformazione permanente della colonna vertebrale. Ne esistono di due tipi, una primaria, che riguarda la maggior parte dei casi (80%), chiamata anche idiopatica, dal momento che non se ne conoscono ancora esattamente le cause. L’altra secondaria o congenita dovuta a patologie conosciute, anche se piuttosto rare, che riguardano malformazioni ossee della colonna vertebrale, dell’anca o di un arto inferiore, la cui gravità varia da caso a caso.

La scoliosi congenita è anche associata a:
sindromi neuromuscolari. La si osserva, ad esempio, in alcune malattie come la paralisi cerebrale, la distrofia muscolare, la poliomielite, l’ipotonia congenita, l’atrofia muscolo-spinale e l’atassia di Friedrich;
malattie del collageno, come la sindrome di Marfan, la neurofibromatosi, la sindrome di Down;
displasie, nanismo, ecc.

La scoliosi idiopatica

La scoliosi più diffusa è quella primaria o idiopatica: ne sarebbero affette tra le 2-4 persone ogni 1000. Si tratta di una malattia ad evoluzione molto rapida che si sviluppa nel corso della pubertà fino alla maturità ossea, quando gli adolescenti stanno attraversando il periodo di maggiore crescita della statura:

dagli 11 ai 15 anni nelle ragazze
dai 13 ai 17 nei ragazzi
e si arresta quando l’attività delle cartilagini di accrescimento dei corpi vertebrali cessa, diventando fissa una volta raggiunta l’età adulta. Colpisce in particolare i soggetti longilinei e astenici e le ragazze che, infatti, a 10 anni di età sono 10 volte più a rischio rispetto ai coetanei maschi.
Secondo recenti studi, sembra appurato che l’origine della scoliosi abbia una base genetico-ereditaria e che alle sue cause, che restano peraltro ignote, possa contribuire una serie di fattori concomitanti, di tipo ormonale, biochimico, biomeccanico, neuromuscolare. Quel che è certo è che la possibilità per un figlio di madre scoliotica di sviluppare la malattia è fino a 10 volte più elevata rispetto a un individuo, figlio di madre normale.
Il processo scoliotico

Curve primitive e curve secondarie
La deformazione della colonna vertebrale causata dalla scoliosi procede attraverso fasi piuttosto rapide che, se non rilevate e bloccate precocemente, innestano un circolo vizioso che porta a un continuo peggioramento, con deformità fisiche e problemi fisiologici anche assai gravi.
Il processo inizia con una o due curve – dette principali o primitive – alle quali ne seguono altre – emicurve minori e di compenso – che si formano sopra e sotto quelle principali proprio per compensare la deformazione che si è creata e mantenere, per quanto è possibile, diritto l’asse del tronco e verticale la testa. Anche queste curve di compenso possono diventare a lungo andare strutturali.

La scoliosi può manifestarsi con una (70% dei casi) o due (30%) curve primarie, che sono anche le più gravi, considerato il maggiore angolo di curvatura che presentano. In base alla zona in cui si localizzano vengono definite:
toraciche
toraco-lombari
lombari
cervico-toraciche
Le deformazioni vertebrali causate dalla scoliosi

Il processo scoliotico comporta deformazioni caratteristiche delle vertebre della curva, tra le quali la principale è la tendenza a prendere una forma trapezoidale (o cuneiforme) con il lato più corto verso la parte concava. In questa zona, il ridotto spazio che si crea tra una vertebra e l’altra comprime il nucleo polposo, spostandolo verso il lato convesso. Questa rotazione dei corpi vertebrali provoca un’asimmetria delle costole, tanto che quelle dal lato concavo sono spinte lateralmente e in avanti e tendono ad assumere una posizione orizzontale. Al contrario, quelle poste nel lato convesso, spinte all’indietro, tendono a verticalizzarsi, formando il cosiddetto gibbo costale sulla schiena.
La deformazione del torace, a seconda della gravità, complica il meccanismo respiratorio dei polmoni e può creare una sindrome restrittiva. Conseguenze negative si hanno anche nel bacino, costretto a seguire gli spostamenti della colonna vertebrale, con curve di compenso, mentre la stessa attività dei muscoli e dei legamenti può in certi casi risultare compromessa.

Curve scoliotiche , misurazione e progressione

Il metodo più utilizzato per misurare una curva scoliotica è quello proposto da Cobb. L’angolo di curvatura o, appunto, angolo di Cobb si calcola unendo le rette che passano per i piatti delle vertebre più inclinate, rispettivamente in alto e in basso.
Si è in presenza di scoliosi quando l’angolo di curvatura supera i 5 gradi. Anche se, in genere, il limite di gravità della scoliosi è posto attorno ai 20 gradi.
La progressione della curva dipende, oltre che dall’età del paziente, dalla sua forma. Ad esempio, le curve corte – che coinvolgono un numero di vertebre ridotto – sono le più evolutive.
Le scoliosi iniziano a manifestarsi attorno agli 8/11 anni. Quindi, dopo un periodo di stabilità che precede la pubertà, riprendono a svilupparsi rapidamente fino alla deformazione strutturale.
Se i segni iniziali di una curva scoliotica vengono scoperti prima della pubertà ci saranno più possibilità di intervenire efficacemente sulla malattia. Di qui, l’importanza della prevenzione che – come vedremo – si basa sulla semplice ma attenta osservazione del soggetto. Comunque, anche se curata in ritardo, cioè quando la crescita scheletrica è già iniziata, i risultati, in molti casi, sono positivi e, se non altro, consentono di arrestare la progressione della deformità.
Nel periodo di accrescimento, le curve dorsali sono le più instabili, mentre quelle lombari le più stabili. Esattamente il contrario di ciò che accade nell’età adulta.
Da notare, infine, che alcune scoliosi congenite, diagnosticate prima dei 3 anni, possono regredire. Mentre è raro il peggioramento delle scoliosi strutturate nell’età adulte, a meno che non si tratti di curve superiori ai 40 gradi Cobb.

Diagnosi della scoliosi

La scoliosi compare in modo graduale e spesso inosservata. In genere, non provoca dolori, a meno che non si tratti della forma dolorosa. Però, anche se è una malattia piuttosto subdola, la si può riconoscere da alcuni indizi evidenti nel fisico del paziente:
spalle a diversa altezza
bacino sbilanciato e una o entrambe le scapole prominenti
anca sollevata
inclinazione della postura da un lato.
In presenza di questi segnali, è opportuno ricorrere al medico, per capire anzitutto se si tratta di scoliosi posturale o strutturale. Il medico esaminerà il paziente in tre posizioni: in piedi, piegato in avanti e disteso sul lettino in posizione supina.
Osservando il paziente in piedi, si nota l’eventuale asimmetria del livello orizzontale delle spalle, dei fianchi e dei triangoli della taglia e la presenza di eventuali deformazioni del torace e del bacino. Importante è la posizione delle scapole che sono alte o alate per la pressione dell’eventuale gibbo costale. Un occhio esperto evidenzia la sede della curva, il verso e l’eventuale presenza di emicurve di compenso.
Quando il paziente si flette in avanti, risulta facile valutare l’incurvamento dei processi spinosi e soprattutto l’entità del gibbo costale, che tra l’altro può essere misurata con una scala graduata.
Quando il paziente è adagiato sul lettino si può misurare la lunghezza degli arti inferiori, valutando la conformazione globale della colonna vertebrale e il trofismo della muscolatura paravertebrale. Il medico in questi casi, valuterà anche l’elasticità o il grado di correggibilità della curva, facendo compiere al paziente movimenti del capo e del tronco.

Gli esami necessari per valutare la scoliosi

L’esame radiografico del soggetto eseguito in ortostatismo (in piedi) permette di verificare e misurare con precisione la deformazione scoliotica, rilevando il livello di rotazione-trazione dei corpi vertebrali.
A seconda delle indicazioni del medico, potrebbero rendersi necessari altri esami radiografici in clinostatismo (“bending test” o test di Adams, con il paziente piegato in avanti), in caso di sospetta dismetria degli arti inferiori, o in “lateral bending” (con inclinazione laterale) nel caso di scoliosi posturale.
Poiché l’età ossea del soggetto non sempre coincide con quella cronologica, può essere necessario – in caso di scoliosi evolutiva – sottoporre il paziente al test di Risser che valuta il grado (da 1 a 5) di ossificazione raggiunto dal rachide. Per seguire l’evoluzione della scoliosi, ci si può avvalere anche di una tecnica correlata al calore emesso dai muscoli della colonna vertebrale, denominata teletermografia.

Trattamenti della scoliosi lieve

In relazione alla gravità del processo scoliotico in corso, si interviene con terapie diverse. Nell’età infantile-adolescenziale, con scoliosi lievi che non superano i 30 gradi Cobb e non sono evolutive, si consiglia la terapia ortopedica allo scopo di bloccare la progressione della curva.
Si ricorre in questi casi a corsetti, busti e apparecchi ortesici che nei casi più lievi possono anche portare alla completa correzione della deformità e, in quelli più gravi, comunque bloccano l’evoluzione e prevengono eventuali peggioramenti.
I corsetti ortopedici sono realizzati in gesso o vetroresina, allo scopo di esercitare una continua e, se il caso, crescente, trazione sulla colonna vertebrale. Si applicano, a seconda del tipo di curvatura, nel periodo di accrescimento del soggetto e sino al termine della maturazione ossea.
Ne esistono di diversi tipi, ma i più importanti sono:
il corsetto alto, tipo Milwaukee, che fa presa sul bacino, sul mento e sull’occipite, indicato per qualsiasi tipo di scoliosi tra i 20 e i 40 gradi. Oggi, si usa sempre più raramente perché molto invasivo e mal sopportato;
quello ascellare, tipo Lionese, che cura la scoliosi con curve lombari o dorso-lombari;
quello basso, tipo Lapadula, utile nel caso di scoliosi con curve lombari o dorso-lombari.
In preferenza, la scelta del fisiatra e dell’ortopedico cade sui corsetti bassi, meno fastidiosi e antiestetici, grazie ai quali l’adolescente può condurre una vita praticamente normale.

L’attività fisica

Esistono posizioni contrastanti circa il ricorso ad esercizi fisici per il trattamento della scoliosi. È vero, come sostengono alcuni, che non vi sono ancora ricerche sufficientemente attendibili in grado di affermare con il necessario rigore scientifico che essi rappresentino una terapia efficace. Di certo è che gli esercizi svolti in maniera corretta e studiati su rigorose basi teoriche rappresentano una prevenzione di fronte a casi di scoliosi lieve e un contributo molto utile al risultato finale nel caso vengano eseguiti da adolescenti ai quali è stato anche applicato un corsetto.
La finalità degli esercizi, in pratica, deve essere quella di far riconoscere al soggetto la deviazione scoliotica di cui soffre, insegnargli il movimento utile a correggerla e abituarlo a mantenere nel tempo la posizione corretta.

Le proposte della medicina alternativa

Esiste anche una vasta gamma di tecniche, manipolative e no, utili nel caso si abbia a che fare con leggere alterazioni della meccanica del sistema scheletrico e della colonna vertebrale, in particolare.
Ne citiamo alcune tra le più importanti, senza entrare nel merito della loro efficacia terapeutica.
Ci riferiamo all’osteopatia, fondata negli Stati Uniti più di 130 anni fa da Andrew T. Still, che studia le disfunzioni organiche, funzionali o strutturali che coinvolgono l’apparato muscolo-scheletrico e si propone di offrire una guarigione naturale, considerando tutti i piani di esistenza dell’uomo, fisico, mentale e spirituale. La chiropratica, attiva anch’essa da più di cento anni, che concentra la propria attenzione sulle relazioni tra struttura (colonna vertebrale) e funzione (coordinata dal sistema nervoso) e sull’equilibrio di tale rapporto per il mantenimento della salute.
La Rieducazione Posturale Globale, più recente, che si prefigge lo scopo di riarmonizzare e riequilibrare la macchina muscolo-scheletrica partendo dallo studio, dalla diagnosi e dalla terapia della postura.
Più recentemente, sono apparse anche nuove tecniche non invasive per il trattamento della scoliosi, come la stimolazione elettrica (LESS), con esiti parzialmente efficaci.

Trattamento della scoliosi grave

Quando la scoliosi è di quelle evolutive e supera i 60 gradi Cobb, il medico potrebbe suggerire la necessità di un intervento chirurgico. L’età ideale per sottoporvisi è quella dai 12 ai 16 anni. Non si esclude, naturalmente, il suo ricorso anche in età infantile, di fronte a casi gravi (come la neurofibromatosi) e in età adulta, in caso di peggioramenti estetici e statici notevoli e complicanze di tipo respiratorio, midollare, ecc.
L’intervento chirurgico è piuttosto complesso, per questo va limitato a casi di particolare gravità, quando l’instabilità della colonna rende necessaria una fissazione chirurgica. Tale intervento consiste in un’artrodesi vertebrale, generalmente posteriore; in pratica un trapianto osseo nella faccia posteriore degli archi vertebrali interessati alla scoliosi, associata all’inserimento di un’impalcatura e di un’asta metallica (in genere di titanio), bloccata sulle vertebre che stanno all’estremità della curva e messa sotto tensione per rendere stabile e permanente la correzione. Essendo una specialità multidisciplinare, l’operazione va eseguita da un neurochirurgo spinale in centri specializzati. L’intervento è preceduto e seguito dall’applicazione di un collare o busto gessato che, a intervento concluso, va mantenuto per qualche mese Al termine, si richiede un periodo – più o meno lungo – di riabilitazione, considerate le comprensibili conseguenze delle sofferenze muscolari e legamentose subite a seguito dell’intervento.