Approfondimenti

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LE PATOLOGIE DEL PIEDE

Dal punto di vista anatomico, il piede è l'estremità dell'arto inferiore del corpo umano. E' un organo complesso, costituito da un grande numero di articolazioni, che ne consentono il movimento e l'adattabilità a tutte le superfici. Si tratta di una struttura anatomica fondamentale, perché su di essa agiscono tutti i carichi generati dal movimento corporeo, sia nell'attività sportiva che nella vita di tutti i giorni. E' alla base del c.d. sistema di controllo antigravitario (sistema posturale o di equilibrio), che ha permesso all'uomo di assumere la postura eretta e di spostarsi nello spazio.

Il piede è formato da 26 ossa, numerosi muscoli e complesse articolazioni. Si distingue in:

Avampiede: in cui si trovano le ossa delle falangi e dei metatarsi;
Mesopiede: in cui si trovano l'osso cuboideo, i tre cuneiformi, e lo scafoide tarsale;
Retropiede: in cui si trovano l'osso astragalo e calcagno.

Nel piede ci sono anche tessuti specializzati come tronchi nervosi o nervi, con rami terminali e collaterali (per la funzione motoria e quella sensitiva) e muscolatura intrinseca ed estrinseca.

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Il piede deve essere protetto con l'uso di calzature idonee e attentamente curato, cercando di prevenire ogni eventuale patologia. Un piede che non dà segno di sé è un piede normale, mentre un piede che si fa “sentire” può essere un piede malato. Si possono infatti verificare eventi traumatici, patologie degenerative, infiammazioni, deformità congenite o acquisite che alterano il movimento del piede, la deambulazione o la postura dell'intero corpo.

 

Le patologie più diffuse sono l'alluce valgo, l'alluce rigido, possibili deformità delle dita, il neuroma di Morton, la fascite plantare e la spina calcaneare, la distorsione dell'articolazione dell'alluce, il piede piatto.

In tutti questi casi, occorre intraprendere le cure più adeguate per risolvere i problemi che si sono verificati e recuperare la funzionalità del piede, sottoponendosi ad una visita ortopedica specialistica.

 


Dal punto di vista anatomico, il piede è un organo complesso, costituito da un grande numero di articolazioni, che ne consentono il movimento e l'adattabilità a tutte le superfici. Si tratta di una struttura anatomica fondamentale, perché su di essa agiscono tutti i carichi generati dal movimento corporeo, sia nell'attività sportiva che nella vita di tutti i giorni. E' alla base del c.d. sistema di controllo antigravitario (sistema posturale o di equilibrio), che ha permesso all'uomo di assumere la postura eretta e di spostarsi nello spazio.

Lo scheletro del piede è un costituito dall'articolazione di 28 ossa, comprese le ossa sesamoidi costanti del piede. Tale numero può tuttavia variare da persona a persona per la presenza di uno o più sesamoidi incostanti o di alcune ossa dette “ossa accessorie” del piede. Le ossa accessorie del piede sono collocate in varie aree del piede e sono presenti solo in un ristretto numero di persone; la causa della loro particolare formazione è l'insorgenza di centri di ossificazione multipli, che suddividono il primitivo abbozzo cartilagineo di un osso in più ossa.

Le ossa del piede vengono generalmente suddivise in tre gruppi:

- il Tarso, che costituisce la parte posteriore del piede e si articola con la parte finale della tibia, raggruppa le seguenti ossa: astragalo, calcagno, navicolare, cuboide ed i tre cuneiformi (mediale, intermedio, laterale);
- il Metatarso, che costituisce la parte intermedia del piede, è formato dalle cinque ossa metatarsali, e si articola con i tre cuneiformi e il cuboide del tarso;
- le Falangi, che sono tre per ogni dito (prossimale, intermedia, distale), tranne nel primo dito in cui sono solo due (prossimale e distale), per un totale di quattordici segmenti ossei.

Un cenno particolare meritano l’astragalo e il calcagno, che sono molto importanti nella biomeccanica del piede. L’astragalo (una delle ossa meno vascolarizzate dell'organismo, ricoperto all’80% da cartilagine per consentire la fluidità nel movimento) è posto al centro del piede e costituisce il perno osseo di tutta la regione; esso distribuisce sugli archi plantari il peso del corpo, che viene poi scaricato su tre punti principali di appoggio, ovvero la tuberosità posteriore del calcagno e le teste del primo e quinto metatarso (in ordine decrescente). Non a caso quindi, il calcagno è molto voluminoso; nella parte posteriore del calcagno vi è una sporgenza rugosa sulla quale si inserisce il tendine calcaneare (c.d. tendine di Achille), che origina dai muscoli del polpaccio, fondamentale per la deambulazione.

Le articolazioni del piede, che costituiscono il sistema di connessione tra due o più segmenti ossei, possono così distinguersi:

- articolazioni intertarsali: sono tre, ovvero (1) Sottotalare, tra astragalo e calcagno; (2) Talo-calcaneo-navicolare, tra astragalo, navicolare e calcagno; (3) Calcaneo-cuboidea, tra calcagno e cuboide. Queste due ultime articolazioni costituiscono un insieme funzionale denominato articolazione tarsale traversa, che attraversa il piede trasversalemente.
- articolazioni tarso-metatarsali: il 1°, 2° e 3° metatarso si articolano rispettivamente con il cuneiforme mediale, il cuneiforme intermedio ed il cuneiforme laterale; il 4° e 5° metatarso si articolano con il cuboide.
- articolazioni intermetatarsali: si trovano alla base del 2°, 3°, 4° e 5° osso metatarsale.
- articolazioni metatarso-falangee: collegano le 5 ossa metatarsali con le falangi prossimali.
- articolazioni interfalangee: sono tre per ogni dito, tranne che per l'alluce che ne ha due.

A questa va aggiunta l’articolazione tibio-tarsica, tra tibia e astragalo, detta anche “collo del piede”.

Tutte le ossa del piede presentano un rivestimento di cartilagine, almeno parziale. Elastica e nel contempo resistente e stabile, la cartilagine consente lo scorrimento senza attrito delle ossa nelle articolazioni e serve da cuscinetto protettivo, assorbendo gli urti nel movimento.

Visto dall’esterno, il piede ha superficie superiore detta dorso del piede o collo del piede ed una superficie inferiore detta pianta del piede o superficie plantare.

La pianta del piede non poggia completamente sul terreno ma si alza nella volta plantare, superficie concava delimitata da tre archi, detti archi plantari, ciascuno situato in un lato della superficie plantare del piede, che sono detti arco trasverso, arco longitudinale mediale e arco longitudinale laterale.

Gli archi plantari hanno la funzione di trasformare le spinte verticali in spinte laterali allo scopo di migliorare la distribuzione del peso corporeo sulla esigua superficie del piede, sia in posizione eretta che durante la deambulazione. In particolare, l’arco mediale (il centro della volta) è deputato a sostenere l'intero peso corporeo (in stazione eretta il baricentro corporeo si scarica all'apice dell'arco mediale, che distribuisce il peso suò primo e quinto metatarso e sul calcagno, come si è detto).

Ogni arco plantare ha dei cunei, costituiti dalle ossa del tarso e del metatarso, e una chiave di volta, la più apicale delle ossa che compone l'arco e che è caratterizzata dall'inserzione di un muscolo della gamba che la sorregge e impedisce all'arco di crollare. Come in architettura, l'arco è in grado di sostenere grandi carichi verticali purchè le basi siano stabili, in caso contrario l'arco cede. L'azione dei muscoli è quindi mirata a sostenere la chiave di volta degli archi plantari. Tra l’altro, non essendo l'arco plantare costituito da un unico osso, cosa che lo renderebbe rigido ed inadeguato a sostenere le sollecitazioni dinamiche, la tensione muscolo-legamentosa diventa fondamentale: essa stabilizza dinamicamente la volta plantare.

Esistono tre tipi di altezza dell’arcata plantare. Chi ha il piede piatto o un arco molto basso, tende ad avere un’iperpronazione. Viceversa, chi ha un arco alto tende ad avere una supinazione o un’ipopronazione. Questi difetti possono influire sulla postura e sulla locomozione.

Le dita dei piedi non possiedono un nome specifico, eccetto l’alluce, omologo del pollice e il più grosso tra le dita del piede; per cui si è soliti assegnare un numero alle dita secondo la loro posizione. Così - partendo dal dito più vicino all'asse del corpo verso quello situato più lateralmente - le dita del piede sono dette primo dito, secondo dito, terzo dito, quarto dito e quinto dito del piede.

Nel piede ci sono anche tessuti specializzati come vasi e nervi, con rami terminali e collaterali (per la funzione motoria e quella sensitiva) e muscolatura intrinseca ed estrinseca.

Il piede deve essere protetto con l'uso di calzature idonee e attentamente curato, cercando di prevenire ogni eventuale patologia. Un piede che non dà segno di sé è un piede normale, mentre un piede che si fa “sentire” può essere un piede malato. Si possono infatti verificare eventi traumatici, patologie degenerative, infiammazioni, deformità congenite o acquisite che alterano il movimento del piede, la deambulazione o la postura dell'intero corpo.

Le patologie più diffuse sono l'alluce valgo, l'alluce rigido, possibili deformità delle dita, il neuroma di Morton, la fascite plantare e la spina calcaneare, la distorsione dell'articolazione dell'alluce, il piede piatto.

In tutti questiasi, occorre intraprendere le cure più adeguate per risolvere i problemi che si sono verificati e recuperare la funzionalità del piede, sottoponendosi ad una visita ortopedica specialistica.


NEUROMA DI MORTON

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E’ semplicemente l’aumento di volume di un nervo sensitivo interdigitale, solitamente quello passante nel terzo spazio intermetatarsale,

provocato da uno stimolo irritativo cronico di natura meccanica, che causa la crescita di tessuto cicatriziale fibroso intorno al nervo stesso,

subito prima della sua biforcazione ala radice delle dita. Il nervo cosi’ ispessito trasmette tipiche sensazioni dolorose che danno nome a una

sindrome che prende il suo nome da Thomas G..Morton, il medico che nel 1876 a Philadelphia, descrisse la sindrome dolorosa correlata ad esso,

 anche se sembrerebbe  gia’ conosciuta e descritta precedentemente in Inghilterra alla corte della regina.

 

Anche il termine neuroma e’ assolutamente improprio in quanto il suffisso “oma” indica una condizione tumorale del nervo,

in questo caso assolutamente inesistente, trattandosi esattamente di una “fibrosi perineurale”, cioe’ la formazione di tessuto cicatriziale fibroso

causata dalla continua frizione sul nervo delle adiacenti ossa metatarsali e del legamento intermetatarsale profondo,

che a livello del terzo spazio sono piu’ mobili rispetto ad altre parti del piede.

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Il neuroma di Morton è una sindrome caratterizzata da acuto dolore alla pianta del piede, localizzato alla base del 3° e del 4° dito.

La localizzazione piu comune e’ infatti a tale livello, interessando nell’80 % dei casi il nervo che trasmette parte della sensibilita’ al terzo e quarto dito.

Un ulteriore 15 % riguarda il secondo spazio, mentre rarissime sono le altre localizzazioni.

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Il paziente affetto da neuroma di Morton lamenta un dolore acuto sotto la pianta del piede a volte di tipo urente localizzato solitamente

tra terzo e quarto metatarso, con irradiazione tra le dita, a volte accompagnato da una sensazione di “qualcosa” che si muove tra i metatarsi

con rumore di scroscio e dolore correlato al movimento.


FASCITE PLANTARE

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Per fascite plantare si intende un processo infiammatorio del cosiddetto "legamento arcuato" (detto anche "aponeurosi plantare"), che è una fascia fibrosa che parte dalla zona mediale del calcagno sino ad arrivare ai legamenti delle dita del piede. Tale infiammazione di solito avviene al livello dell’inserzione calcaneare (cioè alla base del calcagno, che è meno vascolarizzata), e può essere associata alla spina calcaneare e cioè ad una formazione ossea speroniforme, che si estende verso le dita del piede a partire dal processo mediale di uno o ambedue i calcagni.

La fascia plantare e la sintomatologia della fascite plantare

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La fascite plantare può essere causata da modificazioni degenerative del legamento arcuato dovute a microtraumi ripetuti, che causano una infiammazione dell'osso (periostite) da trazione e delle microlacerazioni, oppure ad una eccessiva sollecitazione della fascia plantare. Questa patologia colpisce spesso gli sportivi (maratoneti, giocatori di basket, calciatori, ed altri altleti che praticano sport in cui gli arti inferiori sono molto sollecitati). Può accadere inoltre che durante movimenti particolarmente violenti, come ad esempio la fase di stacco durante il salto, oppure in situazioni nelle quali venga fortemente aumentato il carico sulla pianta del piede, come ad esempio correre velocemente in curva, si possa verificare una rottura dell’aponeurosi plantare alla sua origine calcaneare o nei flessori brevi delle dita. La fascite plantare si può manifestare al livello del calcagno (fascite plantare prossimale) oppure a livello del mesopiede (fascite plantare distale).

Esempio di risonanza magnetica di flogosi e lesione della fascia plantare all'inserzione sul calcagno

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La fascite plantare si manifesta con graduale inizio del dolore all’interno del tallone, che provoca una deambulazione alterata, in cui si poggia prevalentemente l'avampiede. In caso di rottura della fascia plantare si avverte un dolore acuto, "a strappo", e non si riesce più a camminare. La sintomatologia dolorosa è molto caratteristica: al risveglio si avverte un dolore fortissimo ed è quasi impossibile muoversi; solo dopo aver camminato, anche per poco, si avverte un miglioramento.

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SPERONE CALCANEARE

Lo sperone o spina calcaneare è una patologia a carattere prettamente degenerativo, dovuta principalmente all'artrosi o al cronicizzarsi della fascite plantare; a differenza della fascite può essere anche asintomatica.

Esempi radiografici di spina calcaneare:

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Il trattamento e la cura

La fascite plantare difficilmente ha una risoluzione spontanea. Il trattamento immediato prescritto è generalmente l’applicazione locale di ghiaccio, accompagnato all'uso di una talloniera in silicone, che ha lo scopo di assorbire gli urti. Nei casi più gravi, può essere utile la terapia fisica (tecar terapia, massaggi, ultrasuoni, laser) associata a stretching della fascia plantare, del c.d. tendine di Achille e della muscolatura del polpaccio, nonché all'uso di plantari adeguati e ad infiltrazioni locali di farmaci antinfammatori. Recentemente si è introdotta una nuova terapia, che prevede l'infiltrazioni di derivati del plasma del paziente (c.d. ACP) con risultati incoraggianti.

Per lo sperone calcaneare il trattamento è sostanzialmente lo stesso. In più è prevista solo la terapia con onde d'urto, che può ridurre la patologia e portare buoni risultati.

Quando la patologia è grave o non si risolve con le cure sopra descritte, si può valutare un intervento chirurgico, che prevede sempre il c.d. release della fascia plantare (ovvero dei tagli che consentono il rilascio e l'allungamento della fascia plantare). Nel caso dello sperone calcaneare si effettua anche l’asportazione della spina.

I tempi di guarigione sono nell’ordine di circa 6 mesi. Purtroppo occorre ricordare che le ricadute sono piuttosto frequenti ed il problema può ripresentarsi dopo pochi mesi. Molte di queste ricadute sono comunque da imputarsi ad una scarda attenzione al decorso postoperatorio (che in questi casi è delicato) o alla rientro in tempi troppo brevi all’attività sportiva, che spesso viene ripresa anche in presenza di una residua sintomatologia dolorosa. Nel caso di ricadute, l'unica soluzione è sottoporsi ad un nuovo intervento di liberazione della fascia plantare, con una piccola incisione chirurgica o anche per via artroscopica.

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ALLUCE VALGO

L’alluce valgo è una delle patologie più diffuse a carico del piede. E’ caratterizzato da una deformità del primo dito (l’alluce, appunto) che comporta una deviazione laterale della falange, con lussazione dei sesamoidi, due piccole ossa entro le quali si trova l’articolazione dell’alluce. In genere, questa deformità è accompagnata da una tumefazione dolente della parte interna del piede, la cosiddetta “cipolla”, che altro non è che una forma di borsite, cioè di infiammazione da sfregamento con la calzatura. 

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Esempio radiografico di Alluce valgo

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La deformità dell’alluce valgo si associa spesso al piede piatto, in quanto la ridotta curvatura della pianta porta a sovraccaricare in modo esagerato la parte anteriore del piede, e può causare, oltre a lesioni cutanee (callosità, ulcerazioni) che abbiamo già visto, anche deformazioni al secondo e terzo dito, definiti "a martello" e ulteriori conseguenze come lesioni osteoarticolari all’avampiede e persino ripercussioni gravi sui ginocchi, sulle anche e sulla colonna vertebrale.
Chi maggiormente soffre di alluce valgo è la donna (dieci volte più dell’uomo), in genere di età matura o senile, e soprattutto se vi sono casi di ereditarietà.

Cause

La causa dell’alluce valgo può essere primaria o congenita – con la tendenza a svilupparsi nell’età dell’accrescimento – o secondaria o acquisita, come nelle forme rachitiche, infiammatorie, infettive, tropiche, traumatiche, ecc. In quest’ultimo caso, una responsabilità notevole può essere attribuita a modelli di calzatura inadeguati alla fisiologia del piede, ad esempio scarpe con tacco alto o strette in punta. Quelle con il tacco eccessivamente alto (fino a 12/14 centimetri) costringono il piede a una posizione innaturale, accorciando il tendine di Achille. In questo modo, si sposta eccessivamente il peso del corpo in avanti stravolgendo la funzione stabilizzante del piede nella ripartizione del peso. Tutto il peso, infatti, va a gravare su un’area più piccola rispetto alla pianta completa, il che fa assumere ai piedi una posizione ruotata verso l’interno, che, tra l’altro, può favorire la distorsione delle caviglie.

Non è superfluo, qui, richiamare alcuni principi di biomeccanica del piede durante la fase dinamica, cioè il cosiddetto ciclo del passo, che è costituito sommariamente da tre diverse fasi: appoggio completo, sollevamento del calcagno, fase di spinta.

Nella fase del contatto completo tra superficie plantare e suolo si ha la massima pronazione del piede (momento dell’impatto). Nella fase intermedia si passa dalla pronazione alla supinazione (sollevamento) del piede e il muscolo tibiale posteriore inizia a contrarsi. Nella fase di spinta, invece, la fascia plantare è messa in tensione dalla flessione della testa del primo metatarso e dell’alluce (effetto argano) e il piede si trasforma in una leva rigida per facilitare la spinta.
In caso di anomalie del passo, dovute anche a calzature inadeguate, che non consentono una corretta pronazione del piede, si può segnalare una iper-sollecitazione o stiramento a carico dei muscoli peroniero lungo e peroniero breve, responsabili, come indicato, di distorsioni alla caviglia e tendinite dei peronei.
Non bisogna dimenticare, peraltro, che a ogni passo il cuscinetto sotto il tallone assorbe l’urto con il terreno: il piede quindi funge anche da stabilizzatore rigido che equilibra la distribuzione dell’urto. Se viene meno tale funzione ne consegue un indolenzimento alle ginocchia, che si può ripercuotere fino alla schiena e al collo.

Il paziente che soffre di alluce valgo, oltre che nella zona della “cipolla”, prova dolore sotto carico nella pianta del piede. Ma sono le conseguenze estetiche e, soprattutto, funzionali, cioè eventuali problemi legati alla deambulazione, talora anche invalidanti, che lo spingono a rivolgersi a uno specialista.

L’importanza di calzature adeguate

Il primo consiglio da fornire a chi soffre di questa patologia è ricorrere a calzature adeguate. La scarpa migliore per la salute del piede è quella che riprende la sua forma naturale, che fornisce sostegno all’arco plantare e presenta una tomaia morbida e priva di cuciture e una suola flessibile al di sotto della punta del piede, come fanno la maggior parte delle calzature sportive. E se proprio vogliamo il tacco, che non superi i quattro/cinque centimetri. Una buona scarpa, infatti, ha una suola relativamente piatta e che si adatta comodamente al tallone e la parte anteriore deve essere sufficientemente spaziosa per accogliere la punta del piede. In genere, i podologi non sono troppo favorevoli nemmeno alle famose “infradito”, in quanto troppo piatte, troppo morbide e non in grado di offrire sostegno, protezione, contenimento al piede, che rischia con più facilità urti o scivolate.
Quale misura preventiva, lo specialista può suggerire anche plantari o calzature ortopediche che hanno lo scopo di evitare un sovraccarico della parte anteriore del piede o consigliare interventi di fisioterapia. Tutte queste soluzioni possono rallentare il processo in corso ma, purtroppo, non sono in grado di farlo regredire.

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Il ricorso all’intervento chirurgico

Per risolvere il problema in modo definitivo, bisogna ricorrere all’intervento chirurgico. Esistono diverse tecniche per il trattamento dell’alluce valgo: alcune agiscono sull’osso, altre sulle parti molli e altre ancora su entrambi. Prima dell’intervento è necessaria però una precisa valutazione clinico-radiologica del piede in scarico e sottocarico, stabilendo l’ampiezza in gradi della deviazione ossea e tenendo conto, naturalmente, dell’età, del sesso, dell’attività motoria del paziente, ecc.

Gli obiettivi dell’intervento chirurgico sono la correzione dei parametri clinici e radiologici che comprendono il corretto riallineamento dell’alluce, con il controllo della metatarsalgia centrale, il miglioramento dell’angolo di valgismo e l’eliminazione del tessuto osseo in eccesso a livello della sporgenza della borsa (cipolla).

Il tipo di intervento più frequente è quello denominato osteotomia percutanea distale. Questa tecnica permette la correzione della deviazione del metatarso attraverso una sezione dell’osso, eseguita praticando una piccola incisione cutanea, non più lunga di un centimetro, a livello distale del metatarso.
Si tratta di un intervento miniinvasivo, con ricovero del paziente in regime di day hospital. L’anestesia viene praticata a livello locoregionale e il paziente può riprendere a camminare il giorno stesso, indossando un’apposita scarpetta che dovrà portare per un mese circa. La correzione viene mantenuta da un filo che rimane in sede per quattro settimane. La sua rimozione avviene in ambulatorio ed è indolore.
In questo periodo sono previsti controlli settimanali di medicazione e rinnovo del bendaggio, che verrà definitivamente rimosso al termine della quinta settimana. Un controllo radiografico dopo tre mesi dall’intervento, dovrà accertare l’avvenuta consolidazione dell’osso e il grado di correzione.


LE PATOLOGIE DEL GINOCCHIO

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E’ un’articolazione complessa, sottoposta a forze che si esprimono contemporaneamente su più piani, sottoponendo le strutture ossee, capsulari, meniscali, legamentose e miotendinee a notevoli sollecitazioni; l’esecuzione scorretta del gesto atletico, un improvviso sovraccarico funzionale al ginocchio, un contrasto con piede fisso a terra possono produrre lesioni acute.

Tra le strutture maggiormente colpite da fatti acuti vi sono sicuramente i menischi. Per ogni ginocchio ve ne sono due, uno detto mediale l’altro laterale, di forma grossolanamente a ferro di cavallo adagiati sulla superficie tibiale dell’articolazione del ginocchio. Essi sono addossati e fusi con la capsula articolare, possiedono una discreta mobilità e deformabilità che consente loro di adattarsi ai mutamenti spaziali che si verificano durante i diversi movimenti articolari; la loro funzione è di stabilizzare il movimento di scivolamento e rotolamento dell’estremità femorale, grossolanamente sferica, su una superficie piatta quale è quella della tibia.


Rottura del menisco

Quando una od entrambe queste strutture, o per un movimento sbagliato o per uno sbilanciamento dell’atleta, rimangono " intrappolate" tra il femore e la tibia vengono contuse o lacerate.

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Sintomi

Il quadro clinico solitamente è di vivo dolore, con impossibilità a poggiare a terra l’arto colpito; soventemente il ginocchio si gonfia rendendo il dolore più acuto.

Diagnosi e trattamento

La diagnosi di rottura meniscale nella gran parte dei casi indirizza all’intervento chirurgico, solitamente condotto in artroscopia; mediante tale intervento che prevede piccole incisioni si procede a seconda dei casi a riparazione meniscale o più frequentemente a sezione della parte lesa del menisco. I postumi sono generalmente poco rilevanti nel medio periodo ed il recupero assai rapido.

Rottura dei legamenti crociati

I legamenti crociati, anteriore e posteriore, alloggiati all’interno del ginocchio sono tesi tra il femore e la tibia incrociandosi l’un con l’altro; la funzione biomeccanica è di stabilizzare reciprocamente durante il movimento l’articolazione del ginocchio. Come per i menischi un’anomala energia impressa ai legamenti da movimenti abnormi può causarne una distensione tale da provocarne la rottura parziale o totale.

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Sintomi

La sintomatologia è simile a quella della rottura meniscale; raramente vi è la rottura di entrambi i legamenti ed è da sottolineare che quello che più frequentemente si danneggia è l’anteriore. Il grado di lesione e d’instabilità guida la scelta terapeutica. Nelle lesioni complete l’unica soluzione è l’intervento di plastica legamentosa, ovvero della ricostruzione del legamento rotto utilizzando dei segmenti tendinei.


Lesione dei legamenti mediale e collaterale

Oltre ai legamenti crociati esistono altri due legamenti assai importanti per la stabilità del ginocchio: Il legamento collaterale mediale e collaterale laterale. Essi decorrono ai lati del ginocchio ed il loro compito è di stabilizzare l’articolazione nei movimenti di traslazione laterale.

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                                                    Distorsione di 1^ grado        Distorsione di 2^ grado       Distorsione di 3^ grado e rottura dei legamenti

Tra i due il più frequentemente interessato da lesioni acute è il collaterale mediale che nella maggior parte dei casi subisce lesioni parziali che ben riparano con un’adeguata immobilizzazione. Altre volte invece la lesione è così profonda che l’unica soluzione è l’intervento chirurgico per riparare e ritendere il legamento rotto.


IL GINOCCHIO NELL’ETÀ ADULTA

La buona funzionalità del ginocchio è garantita dai muscoli e dai tendini. I muscoli rappresentano una vera e propria struttura di sostegno. Se sono deboli, si rischia di avere prima o poi disturbi al ginocchio.

Una delle principali cause di problemi alle ginocchia è il sovrappeso. Occorre tenere presente che ogni chilo di peso, sotto sforzo, va moltiplicato per sei sull’area del ginocchio. Il che significa che se una persona accusa un sovrappeso di cinque chili, le ginocchia saranno costrette a sopportare, sotto sforzo, un peso extra di almeno trenta chili.


Lo sport

Fare sport è senz’altro opportuno per mantenere sane le ginocchia. Fino a qualche anno fa, si pensava che l’attività fisica dopo gli “anta” potesse essere dannosa. Oggi, questo luogo comune è stato sfatato da diverse ricerche scientifiche che hanno evidenziato numerosi effetti benefici sulla salute dell’anziano, grazie a una moderata pratica sportiva.

In particolare, è emerso che il cinquantenne, anche se ha un passato da sedentario, può migliorare attraverso l’attività fisica a bassa intensità la prestazione muscolare, l’elasticità articolare e il senso dell’equilibrio, riducendo anche fenomeni artrosici invalidanti che colpiscono un numero sempre maggiore di soggetti in età avanzata. Per esercizi aerobici, a bassa intensità, si intendono sport come il nuoto, il ciclismo e lo jogging.

Cautela con lo jogging

Correre fa bene a condizione però che si eviti di esagerare e si tenga conto della superficie sulla quale si corre. E’ sempre meglio preferire l’erba all’asfalto o al cemento. Bisogna ricordare, infatti, che correndo per un chilometro il piede colpisce il terreno tra le seicento e le ottocento volte. Più la superficie è dura, più tali urti si scaricano sui piedi, sugli stinchi, sulle ginocchia e arrivano alle anche e alla schiena, procurando spesso forti dolori.
Bisogna fare attenzione in questi casi anche alle scarpe che si indossano. Contrariamente a quanto si pensa, esse si consumano facilmente e, una volta usurate, non sono più in grado di attutire i colpi durante la corsa. Chi fa quaranta o cinquanta chilometri a piedi in una settimana dovrebbe cambiare le scarpe almeno ogni tre mesi. Chi fa danza, aerobica o tennis può attendere uno o due mesi in più.

Il ginocchio del corridore

Uno degli eventi traumatici più frequenti che può colpire chi si dedica alla corsa è il ginocchio del corridore, conosciuto anche come trauma rotuleo o condromalacia della rotula. In sostanza, si tratta di un’irritazione della cartilagine rotulea dovuta al fatto che la parte inferiore della gamba subisce una intrarotazione tirando verso l’interno la rotula, mentre il quadricipite la spinge fuori. Questo provoca uno sfregamento della rotula contro il condilo (l’estremità articolare) laterale del femore che causa dolore. Dolore che compare appunto intorno alla rotula dopo essere stati seduti a lungo oppure scendendo le scale o facendo un percorso in discesa. Il trattamento previsto in questi casi è la correzione dei movimenti biomeccanici per evitare che l’infiammazione aumenti.


Sport da evitare

 Gli sport più pesanti possono rappresentare per le persone anziane che li praticano un fattore di rischio per l’artrosi del ginocchio. Tra questi, segnaliamo il calcio, l’hockey su ghiaccio, il pattinaggio e lo sci.
Quest’ultimo in particolare, secondo i risultati di uno studio recente svolto presso l’Università di Orlando in Florida, spesso è causa di un danno al ginocchio noto come lacerazione del legamento crociato anteriore. Che, a sua volta, sembra aumentare di molto il rischio di danni al menisco.

Chi manifesta problemi alle ginocchia dovrebbe evitare o praticare con cautela anche la danza o il tennis, preferendo piuttosto il nuoto, la bicicletta, la voga. Insomma, tutte quelle attività che si svolgono in assenza di peso e senza sacrificare potenza aerobica o consumo calorico.


Esercizi per rinforzare le ginocchia

Rafforzare i muscoli significa rafforzare l’articolazione del ginocchio ed essere quindi in grado di affrontare con maggiore facilità la fatica cui esso viene sottoposto quotidianamente camminando o salendo le scale.
I muscoli interessati sono il quadricipite (cioè le fasce muscolari che si trovano davanti alla coscia) e i muscoli posteriori della coscia. Gli esercizi da eseguire sono molto semplici e possono essere effettuati anche quando il ginocchio è dolorante.

  • Contrazione isometrica dei muscoli
    Sedetevi appoggiando la schiena a una parete. Per stare comodi, mettete un cuscino dietro la vita. Poi tendete i muscoli della gamba senza muovere il ginocchio, che va tenuto sollevato mettendovi sotto un asciugamano arrotolato. Cercate di mantenere la contrazione per almeno 30 secondi. Quindi, rilassate i muscoli. L’operazione va fatta per almeno venticinque volte.

  • Rinforzo quadricipiti
    Sempre restando seduti contro una parete (cosa che vi eviterà di mettere sotto sforzo la schiena) effettuate la contrazione isometrica suggerita sopra contando fino a cinque. Poi, sollevate le gambe di qualche centimetro e bloccatevi così contando ancora fino a cinque. Poi abbassate le gambe e rilassatevi. Dovreste effettuare tre serie di dieci sollevamenti.

  • Rinforzo tendini
    Questo esercizio è complementare a quello dei quadricipiti. Occorre che vi sdraiate a pancia in sotto con il mento che tocca terra. Con un peso da caviglia (ma si può usare anche una borsa o una calza piena di monete e avvolta attorno alla caviglia) ed il ginocchio piegato, alzate lentamente il polpaccio di 20/40 centimetri poi abbassatelo lentamente. L’esercizio va ripetuto per almeno tre serie da dieci piegamenti.

Attenzione. Se durante l’esercizio si prova disagio o dolore è opportuno fermarsi, evitando di compiere sforzi eccessivi e innaturali.

Cosa fare se il ginocchio è dolente

C’è una regola nel caso si sia alle prese con un dolore al ginocchio che in America viene definita con un acronimo: RICE. Spieghiamo il significato delle lettere: R sta per rest (riposo), I sta per ice (ghiaccio), C sta per compression (compressione) ed E sta per elevation (elevazione). In altri termini, bisogna subito mettere la zona a riposo e applicare del ghiaccio, che è un eccellente antinfiammatorio.
L’impacco freddo deve tenere compresso il ginocchio per almeno una ventina di minuti, durante i quali la gamba va tenuta sollevata. E’ la prima e più efficace misura antidolore.
Il calore, in genere, è sconsigliato, anche se qualcuno suggerisce di usare pomate rubefacenti (che producono iperemia) o lozioni alla gautheria (o al silicato di metile). Gli impacchi caldi sono in ogni caso da evitare, se la zona mostra un gonfiore. Nel caso che il dolore continui, si può suggerire un antidolorifico da banco come l’ibuprofen, che è consigliato perché non provoca i problemi di stomaco segnalati con l’uso dell’aspirina. Da evitare anche il ricorso a fasce elastiche. A parte il fatto che dovrebbero essere realizzate su misura, spesso se male applicate schiacciano la rotula nell’articolazione e possono peggiorare la situazione originaria. Qualora il dolore persista si rende necessario il parere del medico.


La mobilizzazione continua passiva

In inglese si chiama continuous passive motion (CPM) e si tratta di dispositivi motorizzati studiati per far compiere alle articolazioni i normali movimenti senza però che il paziente debba usare i propri muscoli. Queste apparecchiature vengono utilizzate soprattutto dopo interventi particolarmente delicati al ginocchio, come, ad esempio, l’applicazione di una protesi completa del ginocchio. Si tratta di uno degli interventi più radicali, ma anche più diffusi, eseguiti a seguito di artrosi o artrite grave al ginocchio. La mobilizzazione continua passiva, anche secondo recenti studi, viene considerata una soluzione adeguata a garantire un più rapido ritorno alla funzionalità delle articolazioni e prevenire la rigidità e la formazione di tessuti cicatriziali che, a loro volta, potrebbero, in seguito, limitare i movimenti.

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LE PATOLOGIE DELL'ANCA

Artrosi dell'anca (Coxartrosi)

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L'artrosi dell'anca per la gran parte dei casi è secondaria ad altre patologie che costituiscono, come si è brevemente illustrato prima, dei fattori favorenti l'insorgere della malattia. Colpisce più frequentemente le donne sopra i 50 anni.Caratterizzata da un dolore sordo in regione inguinale e/o glutea, che si aggrava con la stazione eretta prolungata o con lo sforzo, via via che la degenerazione articolare procede tende ad estendersi venendo riferito anche alla coscia ed al ginocchio.La limitazione articolare che si accompagna tenderà a ridurre l'arco di movimento dell'anca in tutti i suoi piani rendendo difficoltose attività banali quali alzarsi da seggiole basse, infilarsi calze e scarpe, entrare nella vasca da bagno. Ovviamente anche la deambulazione non sarà più fisiologica, soprattutto sui terreni accidentati ed in salita, obbligando a "scaricare" l'appoggio sull'anca malata mediante inclinazione del bacino e sovraccarico della regione lombare.


Displasie

Il termine indica un'alterazione della normale morfologia articolare che usualmente avviene già durante il periodo fetale. Se non viene riconosciuta e curata per tempo un articolazione displasica è destinata a sviluppare un'artrosi secondaria anche precocemente.

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L' articolazione più frequentemente colpita è l'anca, con maggior incidenza del sesso femminile, e con varietà di quadro clinico che può arrivare attraverso vari stadi alla lussazione dell'anca.Sono anche da ricordare, causate da varie patologie dell'età dell'accrescimento, le alterazioni del fisiologico asse tra la testa del femore ed il collo femore che possono causare sia la "coxa var a" che la "coxa valga " il cui risultato sarà un'artrosi d'anca da giovane adulto.

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Osteocondrosi

Indica un alterazione della normale formazione di osso, "osteogenesi ", e di cartilagine, "condrogenesi ", su un processo di accrescimento normale. Colpisce entrambi i sessi, predilige lo scheletro in accrescimento e riconosce come causa una sofferenza vascolare, simile alla necrosi asettica dell'adulto.Quando interessa le superfici articolari o le cartilagini d'accrescimento, ovvero le aree dello scheletro deputate all' allungamento dell'osso durante la crescita, provoca delle deformità che possono condurre ad artrosi secondaria precoce.

Osteocondrosi della testa femorale (malattia di Legg-Perthes-Calvè)

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Colpisce tra i 4 e 8 anni, con maggior frequenza i maschi, interessando solo un arto. La regione interessata è l'epifisi prossimale di femore; la causa sembra essere un deficit vascolare. La sintomatologia, qualora si manifesti, consiste in dolore all' anca interessata e zoppia. Se riconosciuta e trattata per tempo guarisce lasciando postumi irrilevanti , in caso contrario permangono deformità sia della testa che del collo femorale con aumentato rischio di sviluppare un'artrosi d'anca per lo squilibrio meccanico.


LE PATOLOGIE DELLA MANO

 

LA MALATTIA DI DUPUYTREN

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Il morbo o malattia di Dupuytren è una patologia della mano che, progredendo, può causare la contrazione di una o più dita sul palmo. A esserne colpita è l'aponeurosi palmare, ossia la sottile fascia fibrosa che ricopre e avvolge il muscolo e continua nel tendine, assicurando al muscolo stesso l'inserzione ossea. Il primo a identificarla, nel 1834, fu il chirurgo francese Guillaume Dupuytren, che la riconobbe nel suo cocchiere, risolvendola con l'ausilio del bisturi. È una delle più frequenti malattie della mano, ma sono in pochi a conoscerla. Colpisce dal 3% al 13% circa della popolazione europea, in prevalenza di sesso maschile, e si presenta più frequentemente in persone di discendenza nord europea, in particolare scozzesi, islandesi e norvegesi. Quanto più si è giovani al momento della comparsa dei primi sintomi, tanto più è probabile che la patologia evolva in maniera grave e, col tempo, interessi più dita. Sebbene non metta in pericolo la vita del paziente, la patologia è potenzialmente invalidante perché può compromettere significativamente la normale funzionalità dell'arto: nei soggetti in cui il quadro clinico progredisce fino a diventare “contrattura di Dupuytren” ogni attività quotidiana, anche la più banale, può divenire oggetto di profonda frustrazione, tanto da avere ripercussioni psicosociali, oltre che un forte impatto sulla spesa sanitaria. La sindrome, progressivamente invalidante, deve essere trattata al momento della diagnosi, perché i risultati sono direttamente proporzionali alla rapidità d'intervento. Assicurare una risoluzione precoce aiuta, inoltre, a limitare l’impatto a lungo termine causato dalla prolungata inattività della mano.

Cause

Sebbene la malattia di Dupuytren sia conosciuta da quasi due secoli, la sua eziologia non è ancora chiara: al momento sono noti solo fattori aggravanti come diabete, problemi metabolici e interazioni farmacologiche. È comunque dimostrata una predisposizione genetica: la frequenza di casi nei quali almeno un parente presenta lo stesso disturbo è del 70%. In genere i pazienti si convincono che il problema sia stato determinato da traumi pregressi o lavori pesanti. Tuttavia una sollecitazione importante, come quella prodotta da lavori manuali impegnativi, può aggravare alcuni sintomi, ma non determinarli. Non è un caso che la malattia colpisca anche chi svolge attività che non sforzano le mani. Nei soggetti che rivelano una familiarità con la patologia, la deposizione di collagene sull'aponeurosi palmare è sbilanciata rispetto al suo riassorbimento e le fasce fibrose, di conseguenza, tendono a contrarsi.

 Sintomi 


Clinicamente la malattia si manifesta in principio con noduli nel palmo della mano che il paziente scambia per callosità; gradualmente il dito si piega, dapprima alla base, poi fino alle articolazioni che si trovano nella sua parte centrale. La mano può anche presentare cordoni solidi e prominenti lungo il palmo, progressivo irrigidimento delle dita e conseguente difficoltà di movimento flessoestensorio che, col tempo, degenera fino all'immobilità.


 Diagnosi 


Per diagnosticare la malattia di Dupuytren e il suo stadio di evoluzione si esegue esclusivamente il cosiddetto Table Test, letteralmente «Test del tavolo», che serve anche a stabilire l'opportunità di un intervento chirurgico: se il paziente è in grado di appoggiare la mano stesa sul tavolo non è necessario procedere con il bisturi, se, invece, il palmo rimane sollevato in uno o più punti, sussiste l'indicazione per la chirurgia.

 

 Terapie


Le opzioni terapeutiche sono molteplici. È lo specialista a valutare quale sia la più opportuna, a seconda dello stadio della malattia e dopo aver eseguito un'attenta anamnesi del paziente:
 

 Trattamenti chirurgici  

- Fascitomia  

La procedura, di solito eseguita in anestesia locale con breve ricovero, prevede un'incisione attraverso la quale il chirurgo taglia il cordone formatosi nel palmo.


-Fasciectomia 

In questo caso, anziché tagliare il cordone si procede alla sua totale rimozione. L'anestesia può essere locale o parziale a seconda del tipo di intervento necessario.
 

Trattamenti non chirurgici 


 -Fascitomia co ago percutaneo: 

Questa tecnica utilizza uno speciale ago per tagliare il cordone. Lo strumento viene inserito nel palmo o nel dito per sezionare i tessuti e fare in modo che il dito torni dritto e funzionante.


-Radioterapia:

È solitamente utilizzata su pazienti ai primi stadi della malattia. Lo scopo è di prevenire, o almeno ritardare, la necessità di un intervento chirurgico ammorbidendo i tessuti coinvolti. La mano colpita è posizionata sotto il macchinario a raggi X o a fasci di elettroni e le radiazioni sono dirette verso i noduli e il cordone. La procedura viene ripetuta per alcuni giorni consecutivi.


-Collagenasi di Clostridium Histolyticum:

È un approccio non chirurgico che prevede l'impiego di speciali enzimi iniettati direttamente nel cordone. Tali enzimi sono in grado di degradare il collagene e rompere, così, il cordone. Qualora la rottura non avvenisse, l'iniezione è seguita da una particolare procedura con cui il medico estende il dito interessato dalla malattia, fino a rompere il cordone.


LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

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La Sindrome del Tunnel Carpale è una delle patologie più diffuse che interessano l'arto superiore. Colpisce prevalentemente il sesso femminile in un età compresa tra i 40 ed i 60 anni ma si può occasionalmente presentare anche in pazienti al di sotto dei 20 anni.
Le cause di questa malattia sono molteplici; esiste una predisposizione individuale ma molto dipende dall'attività svolta dal soggetto; le persone, ad esempio, che lavorano molto con le mani (sarte, casalinghe, dattilografi, operai ecc.) vanno incontro più frequentemente di altre a tale sindrome. Si tratta di una neuropatia ed è dovuta alla compressione del nervo mediano a livello del polso nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale, un canale formato dalle ossa carpali sulle quali è teso il legamento traverso del carpo, un nastro fibroso che costituisce il tetto del tunnel stesso, inserendosi, da un lato, sulle ossa scafoide e trapezio e dall'altro sul piriforme ed uncinato (ossa del carpo della mano). In questo "tunnel" passano strutture nervose (nervo mediano), vascolari e tendinee (tendini muscoli flessori delle dita). Il nervo mediano fornisce la sensibilità alle prime tre dita e a metà del dito anulare. Esso inoltre fornisce lo stimolo per il movimento ai muscoli che si trovano alla base del pollice. La sindrome del tunnel carpale (STC) si presenta quando il nervo soffre perché viene compresso nel suo tratto di passaggio attraverso il tunnel. Di solito la causa della compressione è l’aumento dello spessore del “soffitto” del canale, formato dal legamento palmare trasverso. Ciò può essere dovuto a traumi ripetuti (per lo più per motivi legati al lavoro), a malattie di tipo reumatico e a modificazioni ormonali (ad esempio, la menopausa). Altre cause meno frequenti sono le cisti o i lipomi all’interno del canale carpale e le fratture del polso, che possono rendere irregolare il “pavimento” del tunnel, restringendo lo spazio a disposizione del nervo.

 

Sintomi

La fase iniziale della compressione del nervo mediano è detta “irritativa”, può durare anche vari anni ed è caratterizzata da alterazioni della sensibilità specifiche ed episodiche che si verificano soprattutto durante la notte o al risveglio. In particolare si riscontra quasi sempre una sensazione di formicolio e torpore alle prime tre dita della mano. In passato tale sintomatologia veniva messa in relazione ad eventuale artrosi cervicale, spesso coesistente. L’evoluzione della compressione, porta alla fase "deficitaria" in cui le parestesie dolorose diventano continue e non solo notturne; a ciò si aggiunge una obiettività clinica data da: ipoestesia termo dolorifica del lato palmare delle prime tre dita (non del cavo palmare della mano che viene innervato da un rametto cutaneo emesso prima entrare nel tunnel!) a ciò si aggiunge ipostenia dell’abduttore del 1° dito, che compie l'abduzione palmare del pollice, dell'opponente del pollice (in specie), che compie l'opposizione rispetto alle altre dita e del flessore breve del 1° dito, che compie la flessione della prima falange del pollice. Per tali deficit il paziente riferisce una minore abilità nei movimenti di presa con tendenza a farsi sfuggire di mano gli oggetti. Il nervo mediano fornisce alla mano la maggior parte delle fibre vasomotorie e trofiche per cui si può avere anidrosi, edema e pallore della mano e delle dita (questo sintomo è stato constatato molto frequentemente: il paziente sente la mano dura, secca, insensibile come fosse “di legno”). Se non adeguatamente trattata, si arriva inesorabilmente ad un peggioramento dei sintomi: giungendo alla fase "paralitica", caratterizzata da gravi disturbi della sensibilità tattile e dalla diminuzione della forza prensile anche a causa dell’ipotrofia muscolare presente alla eminenza tenare, situata alla base del pollice. Il dolore è tipico delle fasi avanzate della compressione nervosa: inizia alle dita e si irradia fino alla spalla omolaterale.

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La diagnosi

La sintomatologia del tunnel carpale è quasi esclusivamente soggettiva e caratterizzata nella fase iniziale dal formicolio o sensazione di “addormentamento” o torpore presente nelle dita. All’inizio questi sintomi sono presenti al risveglio mattutino o svegliano il paziente durante la notte in rapporto alle posizioni in estensione o flessione che può assumere il polso durante il riposo notturno. In effetti la posizione forzata in flessione o estensione del polso mantenuta dal paziente per circa trenta secondi, se causa formicolio nel territorio del mediano è ritenuta un test clinico oggettivo affidabile di presenza della sindrome (test di Phalen). Altro test clinico oggettivo attendibile solo nelle avanzate compressioni è il test di Tinel (percussione con dito o martelletto della regione anteriore del polso ritenuto positivo quando la manovra provoca una sorta di “scarica” elettrica lungo il decorso del mediano).
Nei casi dubbi si può consigliare un esame che permetta di valutare sia la velocità di conduzione dello stimolo nervoso da parte del nervo mediano (elettroneurografia sensitiva e motoria) sia il trofismo muscolare della eminenza tenare, specialmente l’opponente del pollice. Bisogna però precisare che questi esami elettrici diventano positivi solo nelle fasi di avanzata compressione nervosa per cui vanno interpretati dallo specialista, che dovrà coniugare i risultati di questi esami con l’esame clinico e spesso consigliare trattamento chirurgico pur con EMG negativa.

Diagnosi Differenziale

In genere è facile diagnosticare una STC ma nei casi non caratteristici si pone la diagnosi differenziale con:

  • Sindrome di Struthers, Sindrome del pronatore rotondo e Sindrome del crampo dello scrivano (compressione del mediano rispettivamente da parte del legamento originante da una iperostosi dell’omero, da parte dei due capi di un pronatore rotondo miositico, da parte di una lacinia fibrosclerotica appena distalmente al pronatore rotondo): in questi casi vi è presenza del Segno di Tinel a livello del pronatore rotondo, parestesie e dolore nel territorio del mediano durante l’estensione del gomito e la pronazione nella prima sindrome, continue nella seconda, nella scrittura e nei movimenti fini e ripetitivi delle dita (suonare, disegnare) nella terza sindrome. Infine nelle tre sindromi vi è un certo coinvolgimento del pronatore rotondo e dei mm flessori dell'avambraccio dipendenti dal mediano: più distalmente nella seconda sindrome e ancora più distalmente nella terza sindrome.
  • Radicolopatia cervicale C6 - C7: si ha cervicobrachialgia, assenza di Tinel al carpo, parestesia a distribuzione radicolare nell’estensione del rachide, distribuzione del disturbo sia motorio che sensitivo in ordine radicolare (C6 o C7) e non tronculare (del mediano).
  • Sindrome dell'egresso toracico: positività alla palpazione e compressione sovraclavicolare, possibile positività della manovra di Adson, facile cointeressamento del territorio ulnare.
  • Siringomielia: si hanno disturbi sensitivi dissociati tipici e iperreflessia da sofferenza midollare.
  • Malattie neurologiche tipo SLA.
  • Neurite da Arseno-Benzoli che colpisce precocemente i muscoli della mano. L’anamnesi dirimerà i dubbi.

Trattamento

Quasi tutti gli Autori concordano per un trattamento conservativo nella fase irritativa e chirurgica nella fase deficitaria e paralitica. Un interventismo eccessivo, nella fase di soli segni soggettivi, non è giustificabile. Nella fase di irritazione il trattamento indicato è senz'altro conservativo con: antinfiammatori, gruppo vitaminico B, riposo con eventuale steccatura in lieve estensione e protezione da freddo ed umidità. Si sconsiglia in modo assoluto la pratica di infiltrazione corticosteroidea nel tunnel: è documentato un danno istologico oltre ad un ritardo nella cicatrizzazione della ferita chirurgica. Tale infiltrazione era fatta tra grande e piccolo palmare, sopra l’interlinea articolare con inclinazione di 45° distalmente.
Nella fase deficitaria si rende indispensabile il trattamento chirurgico di decompressione del nervo mediano mediante sezione del ligamento trasverso del carpo. Sono state prospettate nel tempo diversi tipi di incisione: ad ala di gabbiano, a baionetta, traverse nell’interlinea articolare. È preferibile la incisione palmare pura tipo Mayo Clinic che segua la rotondità della eminenza thenar, alla sua base, nel solco di maggior depressione, parallela o sulla piega cutanea ivi presente. È indispensabile che il chirurgo tenga in attenta considerazione i limiti anatomici del ligamento, evitando di eseguirne una sezione limitata al polso, per l'ansia di lasciare una piccola cicatrice chirurgica. Se la parte di ligamento trasverso che nella mano arriva a coprire i rami di divisione terminale del mediano viene lasciata integra, sarà facile trovarsi di fronte ad un risultato scadente, o ad una recidiva. Si sottolinea inoltre che una piccola incisione limitata alla piega del polso, non permette di visualizzare bene il ramo motorio per l'eminenza thenar, e vi è quindi il rischio di provocare una paralisi di quella muscolatura. La possibilità di esaminare il nervo per tutta l'estensione da prossimale al canale carpale fino ai suoi rami di divisione permetterà di ottenere un ottimo risultato. L'esame del pavimento del carpo per escludere eventuali neoformazioni o fatti iperostosici è l'ultima tappa dell'intervento. D’altro canto bisogna evitare incisioni spropositate al modesto obiettivo della chirurgia tenendo conto che il palmo della mano è una regione ove le cicatrici guariscono con difficoltà spesso con desquamazione degli strati cutanei superficiali, per cui si consiglia tenere medicata la ferita con sostanza grassa e steccare il polso per qualche giorno. L’insidia della chirurgia non si limita a quanto detto; infatti, al nervo si deve arrivare incidendo strato a strato, protetti da una sonda anatomica e bisogna evitare assolutamente sanguinamenti perché susciteranno flogosi. Nella fase paralitica l'intervento si impone come procedura urgente, nella speranza di offrire delle possibilità di ripresa.

Ozonoterapia

La STC può essere trattata con ozonoterapia con risultati ottimi. L’infiltrazione non viene fatta nel tunnel per non toccare il nervo ma viene fatta sopra l’interlinea articolare del polso basandosi sul fatto che la fascia antebrachiale è in continuazione con il legamento traverso del carpo ma è molto più sottile del legamento traverso per cui si possono usare aghi corti e sottili e quindi meno traumatici che difficilmente possono raggiungere direttamente il nervo. Immesso sotto tale fascia l’ozono non tenderà imboccare il tunnel specie se esso è ristretto ma tenderà ad andare prossimamente tra i muscoli dell’avambraccio. Bisogna evitare ciò e spingerlo nel tunnel: esso avrà un effetto meccanico oltre che chimico.


Artrosi della mano

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In realtà la mano per la sua complessità articolare può venire colpita da un processo artrosico a differenti livelli; come si vede dalla figura l'artrosi può interessare l'articolazione metacarpo falangea, le articolazioni interfalangee sia prossimali che distali e la trapezio metacarpale (rizartrosi).

Le artrosi metacarpo-falangee colpiscono per lo più i maschi forti lavoratori manuali (carpentieri, contadini, giardinieri, muratori che utilizzino martelli pneumatici) talune attività sportive (pugilato) e frequentemente i pianisti. L'articolazione si presenta deforme scarsamente dolorabile.L'artrosi delle interfalangee colpisce più frequentemente le distali, il sesso femminile e sembra prediligere chi è dedito a lavori domestici con frequente contatto con l'acqua. Nella fase conclamata della malattia si avrà limitazione funzionale delle dita soprattutto nei movimenti fini, per l'atteggiamento in flessione e la tumefazione nodosa che deforma l'articolazione.

 

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La artrosi trapezio-metacarpale o rizartrosi predilige il sesso femminile, compare tra i 50 ed i 60 anni, colpisce più frequentemente un lato. La deformità che provoca a livello articolare è assai dolorosa, tanto da impedire il riposo notturno, invalidante poiché impedendo la normale funzione del pollice sia nella presa grossolana che nei movimenti fini, quali il disegno ricamo ecc., influisce gravemente sulla qualità della vita di chi ne è affetto.


 

LE PATOLOGIE DEL GOMITO

 

L'EPICONDILITE


L'epicondilite è una tendinopatia, ovvero un'infiammazione che interessa i tendini e le zone adiacenti. Nello specifico, è una tendinopatia inserzionale: la zona che va a colpire è l'inserzione dei muscoli epicondilei nell'epicondilo, una parte dell'articolazione del gomito, tra omero e radio; per questo motivo la patologia può essere chiamata anche radiale od omerale. Gli epicondilei sono i muscoli estensori dell'avanbraccio, cioè quelli responsabili dei movimenti di sollevamento di mano e polso e di piegamento indietro delle dita. A seconda di quali estensori siano coinvolti, si può definire ulteriormente questa infiammazione, come epicondilite laterale, mediale o posteriore.

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In realtà l'epicondilite è molto più conosciuta con il termine popolare di "gomito del tennista", o anche "gomito del golfista" (tennis or golf elbow), poiché gli sportivi che praticano queste attività a livello intensivo spesso vanno incontro a questo tipo di tendinite: una patologia degenerativa infiammatoria della giunzione osteo-tendinea, dovuta ad azione meccanica, ossia a movimenti uguali ripetuti troppe volte o con troppo sforzo. Non riguarda però solo gli sportivi, e tra gli sportivi non colpisce solo tennisti e golfisti: sono a rischio anche altri atleti, dai giocatori di baseball a chi pratica la scherma, ai nuotatori, ma soprattutto è una patologia professionale che si manifesta in chi sforza eccessivamente i tendini del gomito, come pittori, muratori, carpentieri e chi utilizza molto computer e mouse. L'incidenza, che nella popolazione generale è valutata tra l'1 e il 3 per cento, sale al 15 per cento dei lavoratori delle industrie a rischio. Poiché si tratta di una "over-use syndrome", una sindrome dovuta non solo a sforzi eccessivi ma anche a logoramento fisiologico involutivo delle strutture tendino-inserzionali, in genere insorge in soggetti di età compresa fra i 30 e i 50 anni.

Come si manifesta


Il primo sintomo dell'epicondilite è il dolore, che si presenta a carico della parte laterale dell'articolazione del gomito, quindi localizzato nell'epicondilo; l'algìa si può propagare lungo il bordo radiale dell'avambraccio, manifestandosi in particolare in concomitanza con movimenti di estensione e supinazione. Il dolore in genere diminuisce con il riposo notturno. Un altro sintomo può essere una sensazione di debolezza, che si manifesta nel braccio anche se si devono sollevare pesi leggeri, come un bicchiere, o compiere movimenti non impegnativi, dall'aprire una serratura al semplice stringere la mano.
La fase iniziale della patologia è spesso accompagnata da manifestazioni dei sintomi di modesta entità, il che può portare a sottovalutare l'infiammazione. In realtà un'epicondilite non va mai giudicata una patologia di poco conto, poiché presenta oggettive difficoltà terapeutiche, un alto rischio di recidive e a lungo andare può diventare invalidante. È quindi sempre necessario rivolgersi tempestivamente a uno specialista, che può effettuare la giusta valutazione clinica e diagnostica e suggerire i corretti interventi preventivi.

L'esame clinico

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La visita specialistica si svolge dopo l'anamnesi, cioè la raccolta e la valutazione da parte del medico di tutte le informazioni che gli possono essere fornite dal paziente. L'esame clinico serve ad accertare i segni della malattia, iniziando con la localizzazione della zona esatta da cui si irradia il dolore: si procede quindi alla palpazione dell'epicondilo radiale-omerale, verificando l'eventuale presenza di tumefazione nella zona. L'insorgenza del dolore viene constatata facendo effettuare al paziente specifici movimenti, come i seguenti:

- Manovra di Cozen: estensione del polso contro resistenza a gomito flesso.
- Supinazione contro resistenza a gomito flesso.
- Manovra di Mills: pronazione passiva forzata con polso flesso e gomito esteso.

Per effettuare una diagnosi di epicondilite in genere gli esami radiologici convenzionali non si rivelano necessari, tranne che in fase avanzata, quando possono mettere in risalto la presenza di calcificazioni vicino all'inserzione dei tendini. Si ricorre a questo tipo di indagini se si sospetta che l'origine del dolore sia da ricercare in lesioni ossee o patologie introarticolari di altro tipo.

Da cosa è causata


L'epicondilite può avere origine da un evento traumatico di importanza rilevante. Nella maggior parte dei casi, però, la causa della malattia va ricercata non in un singolo trauma, ma in una lunga serie di microtraumi, che siano di origine endogena o che siano dovuti all'esecuzione sbagliata di movimenti iterativi e gesti tecnici; questi microtraumi possono col tempo indebolire, fino addirittura ad arrivare a lacerare le fibre del tendine estensore radiale breve del carpo. A carico del gomito, comunque, si possono verificare patologie che danno sintomi simili all'epicondilite, e che quindi devono essere verificate ed escluse dallo specialista, come patologia articolare, instabilità legamentosa, sofferenza del nervo radiale, corpo mobile e altre. A ciò si aggiungono ulteriori patologie in altre regioni, con una sintomatologia simile, come sindrome del tunnel carpale alla mano, tendinite della cuffia dei rotatori alla spalla, artrosi cervicale e così via.

Come si cura


Essendo l'epicondilite una tendinopatia, si consiglia la lettura dell'articolo correlato, nella parte sulle terapie; le cure per questo disturbo infatti sono varie, possono essere adottate in modo combinato e dipendono dalla sua gravità.
Tendenzialmente i medici di medicina generale puntano a una veloce remissione dell'algìa, prescrivendo FANS (farmaci antiinfiammatori non steroidei) o scegliendo interventi di mesoterapia, con infiltrazioni in sede di un corticosteroide con o senza l'aggiunta di un anestetico locale.
In seguito a studi appositi, però, di recente si è andato rivalutando il trattamento fisioterapico a lungo termine, consistente in manipolazione del gomito ed esercizi di riabilitazione. Quello che in gergo viene definito "wait and see", e che una terminologia più clinica indica come trattamento conservativo, è in genere il più indicato per far passare quella che a tutti gli effetti è una malattia autolimitante. Quindi è consigliato e opportuno ridurre il più possibile il consumo di farmaci, e spiegare al paziente che, nella maggior parte dei casi, sono sufficienti per risolvere il problema le giuste informazioni, gli opportuni consigli ergonomici, l'eventuale ausilio, al limite, di specifici tutori. Una corretta azione combinata medica e fiosioterapica può risolvere le manifestazioni dolorose nel 90 per cento dei casi. Le terapie fisiche contro il dolore comprendono ad esempio laser, ultrasuono ed ipertermia; sul trattamento chiamato ESWT (a base di cicli d'onde d'urto extracorporee a bassa energia) va detto che è relativamente recente e che gli studi scientifici incentrati sull'argomento non hanno dato risultati univoci, ma andrebbe tenuto in considerazione nei casi di tendiniti croniche e specificamente di epicondiliti.


Per finire, nei casi, va detto, infrequenti, che non reagiscono alle terapie mediche, c'è sempre l'opzione chirurgica, anche in artroscopia.

 

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LE PATOLOGIE DEL POLSO

 

MALATTIA  DI DE QUERVAIN

E' una sinovite della membrana fibrosa che forma il “tetto” del canale osteo fibroso del De Quervain all’interno del quale scorrono  i tendini  abduttore lungo ed estensore breve del pollice. Tale inspessimento porta ad un conflitto tra i tendini  e le pareti del canale.Il sintomo principale e' il dolore, provocato da certi gesti e movimenti della mano. Il disegno del test di Finkelstein riproduce il gesto che provoca il dolore.
Il trattamento conservativo, nelle fasi iniziali, raramente può portare ad una regressione della sintomatologia. Trattandosi di una ostruzione di tipo meccanico la risoluzione definitiva la si può ottenere solo con il trattamento chirurgico.
L'intervento e' praticato in anestesia loco regionale, dura circa 10 minuti, e permette di aprire il canale incidendo la membrana che ne forma il suo “tetto” e liberare i tendini in esso contenuti. In seguito al paziente verrà applicato, per un periodo di 12 giorn, un tutore gessato con immobilizzazione anche del pollice. Alla rimozione del gesso e dei punti è consentita la ripresa del movimento senza necessità di cure fisiche e riabilitative. La cicatrice può rimanere sensibile per alcuni mesi.


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Sindrome del canale carpale

E' una fra le più frequenti e diffuse  patologie a carico della mano.  E’ determinata dalla  compressione del nervo mediano nel canale del carpo. Entrambi i polsi sono sovente colpiti contemporaneamente. I sintomi principali sono rappresentati da un "formicolio", estremamente fastidioso, a carico delle prime tre dita ed a volte anche della metà radiale del quarto, che si manifesta soprattutto nelle ore notturne impedendo il sonno all’ammalato. Successivamente compare la riduzione della sensibilità alle prime tre dita, che si accompagna anche ad una sensibile riduzione della forza prensile. La diagnosi è quasi sempre clinica anche se non può prescindere da un esame di supporto di diagnostica strumentale quale: l'elettromiografia che  serve a confermare la sede e documenta la gravità della compressione del nervo mediano. Nelle fasi iniziali la patologia può esser trattata con l’impiego di farmaci a base di acido alfa lipoproteico, qualora la cura non sortisca effetto il trattamento della malattia diventa di tipo chirurgico. Le terapie alternative (infiltrazione, ionoforesi, ultrasuoni, farmaci) possono alleviare temporaneamente i sintomi ma non sono risolutrici.
 L'operazione consiste nella sezione del legamento trasverso anteriore del carpo che comprime il nervo mediano. L'intervento si esegue in regime ambulatoriale, in anestesia  plessica  Si opera una sola mano per volta.

Le dita si devono muovere subito dopo l'intervento. I punti sono rimossi dopo 10 gg. I lavori pesanti sono consentiti dopo venti giorni, mentre le attività quotidiane si riprendono gradualmente entro i primi cinque sei giorni.

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ARTROSI TRAPEZIO METACARPALE

Altrimenti conosciuta come rizoartrosi, rappresenta circa l’80% di tutte le manifestazioni artrosiche che interessano la mano. Colpisce la base del pollice a livello della articolazione tra il  trapezio ed il primo  metacarpale. La malattia predilige il sesso femminile e l’età d’insorgenza è compresa fra i 40 ed i 50 anni, con grande frequenza esordisce a carico della mano dominante, ma nella quasi totalità dei casi essa colpisce entrambe le mani. L’esordio della malattia è caratterizzato dalla comparsa di pousseè dolorose che comportano una grave impotenza funzionale tanto che il paziente non è più in grado di compiere le più semplici funzioni della quotidianità quali quelle di allacciarsi i bottoni, girare la chiave nella serratura, schiacciare il telecomando ed aprire i vasetti.  
La radiografia delle mani permette di fare una diagnosi più precisa riguardo la gravità del quadro e del grado d'interessamento delle altre articolazioni della mano.  Il trattamento inizialmente è conservativo e consiste nel sottoporre il paziente ad un ciclo di onde d’urto che può esser ripetuto una seconda volta anche associato a magneto terapia. Se tale trattamento non sortisce alcun effetto la patologia necessiterà di una cura chirurgica.
Lo scopo dell’intervento è sostanzialmente quello di eliminare il dolore ridando, per quanto possibile, il miglior grado di movimento al paziente soprattutto in virtù del fatto che spesso si tratta di persone in età giovanile. Diverse sono le possibilità di scelta chirurgica che variano in base al quadro clinico specifico ed alla età ed aspettative lavorative e di vita del paziente.L’artrodesi (fusione tra trapezio e primo metacarpo), che spesso rappresenta una sconfitta per il medico, è indicata in tutti quei pazienti che svolgono un’attività manuale di forte carico e sortisce sempre un ottimo risultato sia clinico che funzionale. La trapeziectomia, diversamente, consiste nella asportazione del trapezio, spesso associata a plastiche tendinee di sospensione, che permettono un ottimo risultato nell’immediato, ma a distanza di qualche anno si assiste ad una graduale e progressiva radializzazzione del polso con comparsa di una sintomatologia forse di maggior gravità.
L’artrotenoplastica da buoni risultati, ma trova un’indicazione molto limitata e va indirizzata ai casi iniziali della patologia.
Un nuovo orizzonte si è aperto con gli interventi di protesizzazione della trapezio metacarpale in modo particolare con l’utilizzo degli spaziatoti in pyrocarbonio. Successivamente ad un intervento di artrodesi il paziente dovrà portare un apparecchio gessato per 30/40 giorni prima di poter riprendere il movimento della mano, mentre un tempo di immobilizzazione più limitato, 25 giorni, è previsto a seguito di artroplastiche e/o protesizzazione della trapezio metacarpale.


DITO A SCATTO

La patologia del dito a scatto è dovuta ad un ostacolo allo scorrimento dei tendini flessori, dovuto all’ispessimento delle pareti della puleggia nella quale i tendini stessi scorrono durante i movimenti di flessione ed estensione delle dita.  Il bloccaggio, sovente doloroso, compare soprattutto alla mattina. Il dito si blocca flesso sul palmo e si sblocca in estensione bruscamente. Conosciuta anche Malattia di Notta, colpisce a qualsiasi età, tanto che a volte può esser diagnosticata  anche nei neonati (pollice  a scatto congenito). Il trattamento con infiltrazione di cortisone permette un miglioramento notevole, sovente transitorio, ma sovente può comportare una degenerazione del tendine fino alla sua rottura sottocutanea. L'intervento chirurgico si esegue praticando una piccola incisione sul palmo della mano alla base del dito, permette di evidenziare e quindi aprire la puleggia ispessita liberando così i tendini flessori. L'operazione, fatta in anestesia locale, dura 10 minuti. Le dita devono essere mobilizzate immediatamente. La medicazione lascia libere le dita ed é necessaria per 10 giorni fino alla rimozione della sutura. La ripresa dell'attività è possibile dopo 15 giorni dall'intervento.

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CISTI ARTROGENE

Chiamate anche  "gangli"  sono neoformazioni molto comuni a livello del polso. Le cisti vengono generalmente riscontrate sul dorso del polso anche se a volte compaiono sul versante palmare del polso, la loro origine sembra esser dovuta a particolari attività manuali che comportano il ripetersi di microtraumatismi a livello del polso, ma non di rado possono esser di natura post traumatica. Raramente possono determinare la comparsa di dolore, ma qualora tale sintomo sia presente può esser irradiato a tutto l’avambraccio. La dimensione della cisti tende ad aumentare con l’intensificarsi della attività lavorativa, che impegna il poso, tende a diminuire a seguito di periodi di riposo. La diagnosi della patologia è assolutamente di tipo clinico e non richiede accertamenti di tipo strumentale.Il trattamento è esclusivamente di tipo chirurgico (asportazione della cisti) deve esser eseguito in anestesia loco regionale in regime di Day Hospita. Al termine dell’intervento al paziente viene applicata una doccia gessata che lo stesso dovrà tenere per un periodo di 12/14 giorni. Solitamente non è richiesto trattamento riabilitativo alla guarigione chirurgica corrisponde in genere una guarigione clinica con buona ripresa funzionale.

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ARTROSI DEL POLSO

L'artrosi colpisce molte persone. Ciò comporta che un numero significativo d i soggetti risultino essere affetti da gravi limitazioni nello svolgimento delle più elementari funzioni del vivere quotidiano. Si riconoscono più tipi di manifestazioni artrosiche, ma quelle che più frequentemente colpiscono il polso sono di due tipi:
• Osteoartrosi •
che si manifesta con una progressiva distruzione della cartilagine articolare che riveste le piccole ossa carpali, le quali sfregando così fra di loro provocano la comparsa di forte dolore che si accompagna a rigidità e limitazione funzionale con diminuzione della forza. L’osteoartrosi si può verificare a causa di normale processo evolutivo di invecchiamento articolare, o in conseguenza ad un danno traumatico all'avambraccio,al polso e/o ai suoi legamenti.
• Artrite reumatoide •
altra forma di “artrosi” del polso è la conseguenza di una patologia ben più grave. Malattia infiammatoria sistematica autoimmune. In corso di tale patologia si assiste alla formazione di auto anticorpi (anticorpi diretti contro parti sane del nostro organismo) che distruggono l’osso, i tessuti periarticolari (capsula e legamenti) e le articolazioni. L'artrite reumatoide con grande frequenza colpisce le piccole articolazioni, ecco perché è spesso causa di gravi danni alle articolazioni di mano e polso bilateralmente in modo simmetrico (con lo stesso tipo di lesione sia a destra che a sinistra).
Sintomi. L’artrosi del polso si manifesta con gonfiore, dolore, importante limitazione del movimento accompagnata da diminuzione della forza. Questi sintomi sono di solito limitati solo al polso. L’artrite reumatoide quando si localizza al polso, si manifesta con tumefazione delle parti molli (tendini e capsula articolare) accompagnandosi a limitazione funzionale e diminuzione della forza. A tale sintomatologia si può associare anche una diminuzione della capacità lavorativa della mano con alterazioni a livello delle articolazioni tra il metacarpo e la falange (metacarpofalangee) e tra la prima e la seconda falange (interfalangea prossimale). In alcuni casi questa importante tumefazione legata anche ad un interessamento delle guaine tendinee e dei tessuti periarticolari (capsula e legamenti), può determinare una riduzione dello spazio all’interno del canale carpale, comportando l’insorgenza di una sindrome del tunnel carpale per compressione del nervo mediano che passa all’interno del canale stesso.

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LE PATOLOGIE DELLA SPALLA

 

Lesione della cuffia dei rotatori

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L'origine dei disturbi alla cuffia, oltre ad una causa traumatica violenta, può nascere da un'irritazione dei tendini dovuta all’iperuso funzionale cui segue una fase di infiammazione, edema ed iperemia tissutale (aumento della vascolarizzazione nei tessuti articolari). Perdurando lo stimolo irritativo, quindi aumentando l’edema, si restringe lo spazio articolare causando un conflitto tra il tendine e la parete ossea sovrastante durante il movimento; ciò perpetua la sofferenza del tendine facendolo degenerare sino alla rottura, parziale o completa.

In tale caso si indicherà il danno come "lesione della cuffia dei rotatori" cui conseguiranno lesioni della cartilagine articolare dell’omero e talora dell’osso sottostante. Spesso l’alterazione articolare conseguente alla lesione della cuffia produce l’irritazione del capo lungo del bicipite brachiale e della guaina che l’avvolge nel tratto in cui scorrono sulla testa omerale; l’infiammazione che ne origina viene definita tenosinovite.

Sintomi

Il dolore alla regione antero laterale di spalla che aumenta con l’attività sportiva e regredisce con il riposo è l’unico sintomo; con il passare del tempo, il dolore diviene continuo disturbando anche il riposo notturno.

Diagnosi

La diagnosi è basata su un’accurata visita confortata da successivi esami quali ecografie/RMN.

Trattamento

Il trattamento è guidato dall’estensione e profondità della lesione. Infatti, dal semplice riposo articolare associato a terapia fisica e farmacologia si può arrivare all’indicazione chirurgica per i casi in cui vi siano lesioni della cuffia che non abbiano risposto alla fisiokinesiterapia ed alla terapia farmacologia o che siano di tale entità da essere riparabili solo chirurgicamente.


Lesioni dell'articolazione acromion-claveare

Un urto diretto alla faccia laterale della spalla, o per caduta o per investimento da parte di un avversario sportivo, è solitamente il meccanismo che produce un danno la cui estensione e profondità possono giungere, attraverso lo stadio di stiramento e parziale lacerazione, sino alla completa rottura della capsula e di tutto il complesso legamentoso dando così origine ad una lussazione acromion-claveare.

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Sintomi

Il dolore all’apice della spalla, di tale intensità da impedire ogni movimento, è il sintomo principale delle lesioni di quest'articolazione; in caso di franca lussazione dell’acromion-claveare si noterà una deformità alla spalla legata allo spostamento della clavicola verso l’alto, rispetto all’acromion.

Diagnosi

La diagnosi, oltre che sull’evidenza clinica, si pone con esame radiografico standard e sotto stress dinamico che dimostrerà l’allontanamento dei capi articolari per la lacerazione legamentosa.

Trattamento

La lussazione acromion-claveare viene curata chirurgicamente, riservando l’uso di tutori e successiva fisiocinesiterapia per le lesioni di grado minore.


Lesioni dell'articolazione gleno-omerale

Quest’articolazione, che possiede la particolarità di lavorare sospesa nel vuoto, è costituita dall’estremità sferoidale della testa omerale che ruota su una superficie della scapola, detta glena consentendo al braccio di compiere una rotazione vicina ai 360° nello spazio.

Oltre alla capsula articolare, ad una struttura di contenimento appoggiata al bordo glenoideo scapolare, detta cercine, ed ai legamenti la stabilità articolare è affidata ad un complesso di muscoli che sovrapponendosi in vari strati mantengono "centrata" la testa omerale sulla glena scapolare durante il movimento.

Come per l’acromion claveare una sollecitazione del braccio, durante uno sforzo od un contrasto, provoca una lesione delle struttura capsulare, legamentosa e muscolare che può condurre alla lussazione dell’omero, ovvero alla perdita del fisiologico contatto tra omero e scapola.

A differenza dell’acromion claveare, la cui lussazione avviene in un solo piano dello spazio, la lussazione omerale, grazie all’ampiezza dell’arco di movimento, può prodursi in diversi piani (anteriore, posteriore, ascellare…). In realtà nello sportivo il 95% delle lussazioni gleno omerali è anteriore e si produce per un trauma prodotto mentre il braccio è alzato ed extrarotato.

Lussazione scapolo-omerale anteriore

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Lussazione scapolo-omerale posteriore (sotto-acromiale)

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L’aspetto clinico è caratteristico per la deformità che si evidenzia alla spalla lussata, oltre che per l’atteggiamento obbligato dell’arto superiore ed il dolore acuto che accompagna la lesione.

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Diagnosi

La diagnosi si pone con esame radiografico.

Trattamento

Le manovre per la riduzione della lussazione, ovvero per riportare l’articolazione alla normalità, devono essere eseguite da personale medico esperto. Infatti, sia la lesione in sé, come le manovre di riduzione, se non ben condotte, per la particolare anatomia della regione, possono causare lesioni assai serie ai nervi e ai vasi con lesioni permanenti alla spalla.

Dopo la riduzione della lussazione è necessario un periodo di immobilizzazione di quattro settimane per consentire la cicatrizzazione della lesione, seguita da fisiocinesiterapia per il recupero articolare.

Recidive

Talora, in seguito ad un episodio di lussazione, si verificano con frequenza e per movimenti banali ripetuti casi di lussazione gleno-omerale dovuti alla lassità dei tessuti coinvolti nel primo episodio di lussazione; in tale caso si definirà la lussazione di spalla come "abituale o recidivante" e l’unica terapia che potrà essere efficace è quella chirurgica.


LE PATOLOGIE DELLA SCHIENA

 

LA COLONNA VERTEBRALE

Funzioni della colonna vertebrale

La conquista della “stazione eretta”, cioè la possibilità di stare in piedi e di camminare, è il primo carattere distintivo dell’evoluzione dell’uomo rispetto agli altri animali. Questo compito viene svolto soprattutto dalla schiena, in particolare dalla colonna vertebrale, una struttura complessa ed efficiente, ancorché delicata, che ha precise funzioni:

  • consente la stabilità del corpo
  • sostiene la testa, le spalle e gli arti superiori
  • protegge il midollo spinale
  • favorisce la mobilità e gli spostamenti del tronco
  • funge da ammortizzatore, capace di assorbire carichi e forze grazie alla sua flessibilità ed elasticità
  • garantisce l’equilibrio durante la fase motoria.

Le ossa della colonna vertebrale

La colonna vertebrale, detta anche rachide o spina dorsale, che è una delle prime strutture che si formano a livello embrionale. Essa è composta da 33-34 ossa, chiamate vertebre, che si articolano una sull’altra. Procedendo dall’alto in basso, si contano 7 vertebre cervicali, 12 toraciche (o dorsali), 5 lombari, 5 sacrali e 4-5 coccigee. Le ultime 9, nell’adulto, sono fuse tra loro, mentre le altre 24 sono mobili e rese elastiche una con l’altra, grazie a particolari formazioni cartilaginee, chiamate dischi intervertebrali.

Tutte le ossa contigue sono unite tra loro attraverso un apparato capsulo-legamentoso e la contrazione e il rilasciamento dei muscoli e dei tendini permettono efficacia e armonia al movimento. Non dimentichiamo, inoltre, che i capi ossei con le loro cartilagini ricche di vasi sanguigni apportano “nutrimento” (ossigeno) e presiedono a un’azione di continuo rimodellamento e riparazione del tessuto osseo. Basti pensare che durante la vita di un uomo lo scheletro viene interamente rinnovato almeno 7-8 volte. Ed è proprio il movimento – è bene ricordarlo – che stimola le parti articolari a mantenersi sane ed efficienti.

L’importanza delle quattro curve alternate

La colonna vertebrale, vista di lato, presenta quattro curve chiamate rispettivamente: lordosi cervicale, cifosi dorsale, lordosi lombare, cifosi sacrale. La lordosi è una curvatura fisiologica che presenta una concavità posteriore. La cifosi è una curvatura a concavità anteriore. Sono proprio queste quattro curve alternate, che permettono l’elasticità e la solidità della colonna. Alcuni esperimenti di ingegneria hanno dimostrato che se l’uomo avesse una colonna vertebrale diritta, essa sarebbe 17 volte meno robusta ed elastica del normale. Tutte le vertebre hanno un foro (o forame) intervertebrale, dove passa il midollo spinale, cioè l’insieme dei nervi che collegano ogni parte del corpo al cervello.

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Zona cervicale

Le vertebre di questa parte della colonna sostengono il cranio e favoriscono i suoi movimenti rotatori. Le prime due, insieme alla settima, a causa della loro forma, sono dette atipiche: la prima, chiamata atlante, è fatta ad anello; la seconda, epistrofeo, è caratterizzata da una protuberanza a forma di dente; mentre la settima, è detta anche prominens perché sporge più delle altre e la si sente sulla schiena tra tronco e collo come una specie di piccola gobba. La parte cervicale della colonna è circondata dai muscoli trapezii che reggono il collo e la testa nella parte posteriore e gli stenocleidomastoidei che controllano la rotazione. La curvatura lordotica con la convessità rivolta in avanti permette, tra l’altro, l’assorbimento dei colpi prodotti durante la fase motoria a protezione della testa. Sempre da queste vertebre escono i nervi, provenienti dal midollo spinale e prima ancora dal cervello, che comandano i muscoli delle spalle e degli arti superiori, fino alle mani.

Zona dorsale

Al tronco dorsale sono collegati gli arti superiori attraverso l’articolazione formata dalla scapola e dalla clavicola. Quest’ultima, a sua volta, è unita allo sterno, l’osso piatto a cui si collegano anche le prime sette vertebre.

In gran parte delle vertebre dorsali si articolano le costole e si inseriscono alcuni importanti fasci muscolari, tra i quali il gran dorsale, così chiamato perché è il muscolo più vasto, come superficie, di tutto il corpo e consente l’adduzione e la rotazione delle braccia. Nella parte addominale si trova, invece, il diaframma, muscolo laminare, il cui vertice sale all’interno della gabbia toracica. Questo tratto partecipa al complesso movimento della respirazione. La colonna dorsale permette le rotazioni, le flessioni e le estensioni di tutta la schiena.

Zona lombare

Questa zona della colonna, strettamente ancorata al bacino, con le sue vertebre particolarmente robuste sostiene l’intera spina dorsale e svolge la sua funzione stabilizzatrice del bacino attraverso movimenti – talora millimetrici – di una vertebra con l’altra. Mentre si cammina, la parte lombare aiuta il basculamento del bacino (pelvico), cioè il suo spostamento avanti e indietro, e contribuisce alla creazione del “baricentro”, consentendo a tutto il corpo di mantenere l’equilibrio. Anche in questa zona, sono presenti diverse fasce muscolari, tra le quali il piccolo e grande psoas, il muscolo iliaco, ecc.

MAL DI SCHIENA
Origini e manifestazioni

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Una patologia che riguarda oltre quindici milioni di persone in Italia: il mal di schiena, termine generico che indica un sintomo nevralgico di svariate tipologie di affezioni, in questo paese è la prima causa di assenteismo dal lavoro e la seconda di invalidità permanente. Eppure solo la metà circa delle persone che ne soffrono si rivolge a un medico.

Origine del mal di schiena: malattie delle ossa

È molto raro che il mal di schiena abbia origine da disturbi gravi a carico delle ossa, che si tratti di lesioni o patologie di varia natura. Tra i casi possibili ci sono i seguenti:

  • Artrosi
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  • L'artrosi è una patologia a carico delle articolazioni di tipo evolutivo, cioè che tende a peggiorare col tempo. Un’articolazione è composta da tessuto osseo, capsula e muscolo: l’usura delle cartilagini porta a un processo infiammatorio che dermina la modifica di queste componenti. Lo spazio tra i corpi ossei si riduce, si verifica una rigidità della capsula articolare, una alterazione dell’equilibrio tra le cellule deputate a rimodellare e riparare l’osso, una conseguente progressiva perdita di funzionalità dei muscoli attorno all’articolazione. Per quanto l’artrosi si manifesti in genere oltre i 65-70 anni d’età, alcuni ricercatori ritengono probabile che le lesioni alla colonna vertebrale inizino verso i trent’anni, per quanto siano estremamente difficili da individuare in fase d’esordio. L’artrosi comporta dolori che in genere sono assenti durante il riposo notturno e si ripresentano la mattina, seppur migliorando progressivamente nelle ore successive al risveglio; i dolori possono peggiorare a causa di cambiamenti climatici, vento, umidità e passaggio da ambiente caldo ad ambiente freddo.
  • Scoliosi

  • Di origine congenita, posturale o di natura idiomatica, cioè di causa sconosciuta, la scoliosi è una curvatura laterale anomala a carico della colonna vertebrale, in genere associata a rotazione e torsione delle vertebre. Il mal di schiena correlato a questo disturbo è causato dai muscoli dorsali che sono costretti ad affrontare un sovraccarico di lavoro.
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  • Spondilite anchilosante
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  • È un tipo di artrite reumatoide, a carico della spina dorsale: la spondilite anchilosante  colpisce prevalentemente le articolazioni intervertebrali e costovertebrali. Ne sono colpiti prevalentemente i giovani adulti maschi. I sintomi sono una forte rigidità al mattino, un dolore che può colpire alternativamente un lato e l’altro della schiena per poi spostarsi allo sterno, con difficoltà respiratorie in fase di estensione toracica.
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  • Fratture osteoporotiche

  • Un disturbo più frequente nelle donne in menopausa; la decalcificazione dell’osso causa uno schiacciamento delle vertebre.
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  • Stenosi spinale

  • Per quanto ne esista una forma congenita, la stenosi spinale è un disturbo tipico dell’età avanzata: si verifica con un restringimento del canale centrale della colonna o dei forami laterali, entro cui passano i nervi. Il dolore si avverte principalmente quando si è seduti.
  • Dismetrie degli arti inferiori
    Non è detto che le gambe si sviluppino con la stessa lunghezza; se una differenza fra gli arti inferiori fino a circa tre millimetri è considerata fisiologica, una dismetria maggiore può a lungo andare causare problemi cronici, a causa della necessità di compensazione che si scarica sulla schiena. Un dolore cronicizzato di questo tipo non è più risolvibile con semplici solette.

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  • Tumori ossei

  • In genere, metastasi provenienti da tumori primari in altri organi.

    Origine del mal di schiena: altre patologie e traumi

    Il mal di schiena può essere causato da disturbi apparentemente del tutto slegati dall’area dorsale, che spaziano dalle patologie a carico dell’apparato gastrointestinale a quelle tipiche del cavo orale. Calcolosi e reflusso gastroesofageo, ad esempio, provocano un dolore che può arrivare ad irradiarsi alla schiena, dando così l’impressione che sia coinvolta la colonna vertebrale. Dolore alle articolazioni della bocca, masticazione difficoltosa o anomali rumori mandibolari necessitano di un’immediata visita odontoiatrica, poiché malocclusioni dentali e altre patologie di questo tipo possono ripercuotersi sulla spina dorsale e sui muscoli dell’area. In caso di cadute, incidenti automobilistici con conseguente colpo di frusta e traumi simili, la muscolatura si contrae per proteggere la colonna vertebrale; una contrattura muscolare non adeguatamente curata può sfociare in dolore cronico. Non necessariamente le algìe sono localizzate nella parte colpita dal trauma, possono anche verificarsi in altre zone.

    Origine del mal di schiena: discopatia, postura, stress

    Qualora non siano evidenti altre cause, l’origine del mal di schiena può essere ricondotta in tre ambiti principali.

  • Meccanico/funzionale.

  • Il tipico disturbo meccanico/funzionale è la discopatia, causata da un prolasso o un’ernia del disco intervertebrale, cioè la giunzione inserita tra due vertebre e composta da un cuscinetto fibroso di consistenza gelatinosa racchiuso da un “cercine” esterno duro. Se il nucleo centrale, a causa di un trauma o altro, si schiaccia, il disco compresso tende a fuoriuscire dalla sua sede naturale, interferendo nel corretto equilibrio tra le vertebre e sollecitando in modo anomalo i nervi. L’ernia discale può essere contenuta, protrusa o espulsa. Nel primo caso, si è verificato solo un iniziale cedimento dei legamenti; nel secondo, i legamenti sono danneggiati ma il disco non è uscito dalla sede; nel terzo, il disco non è più inserito fra le due vertebre. L’ernia discale colpisce prevalentemente maschi fra i 35 e i 50 anni; si verifica più di frequente a livello lombare e si ripercuote sui nervi che partono da quella zona della colonna, come il nervo sciatico, che si dirama nelle gambe.
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  • Posturale.

  • Il mal di schiena con causa posturale è dovuto ad abitudini, comportamenti e posizioni scorrette; si spazia dall’uso di mobilio non adeguato, sedie, poltrone, letti con materassi troppo morbidi, alle posture sbagliate, anche causate dall’attività lavorativa, come il restare troppo a lungo nella stessa posizione, seduti o in piedi, fino ai movimenti scorretti, come il modo sbagliato di sollevare un peso.
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  • Psicologico.

  • Se si esclude ogni possibile causa fisica, l’origine del mal di schiena può essere ricercata in ambito psicologico, analizzando eventuali agenti stressanti di tipo psico-sociale. Una spia importante in questo senso sono i cosiddetti sintomi di “conversione”, descritti dal paziente in senso figurato con frasi come “Mi sento come se mi avessero pugnalato alla schiena”, “Soffro come se portassi addosso un peso insopportabile”. Capita spesso però che i pazienti non accettino una diagnosi di disturbo causato da stress, e rifiutino la psicoterapia, preferendo continuare a consultare specialisti e chiedendo trattamenti fisici e cure continuative, nonostante la causa dell’algìa non sia fisica.

Localizzazione dei dolori

 

Il dolore: dove e quando

Acuto
Un mal di schiena acuto si risolve al massimo nell’arco di 4-6 settimane, per quanto il 70 per cento dei pazienti superi l’episodio in circa due settimane. In genere il medico dispone ulteriori accertamenti solo quando si verificano le seguenti variabili:


Se il dolore persiste per più di sei settimane, si è in presenza di un mal di schiena cronico. In questo caso il medico può prescrivere accertamenti anche sofisticati:
- la radiografia della colonna in ortostati (in piedi), che serve per controllare la curva della spina dorsale;
- la Tac, tomografia assiale computerizzata, per controllare anche i minimi eventuali spostamenti delle vertebre;
- la risonanza magnetica nucleare, che è ancora più precisa della Tac, è meno dannosa, ma è più costosa;
- l’elettromiografia, un esame che si effettua inserendo elettrodi ad ago nella pelle delle mani e dei piedi, e che serve per valutare la condizione dei nervi;
- determinati esami del sangue, ad esempio in caso di sospetto processo infiammatorio grave, come nel caso di spondilite anchilosante.
Qualora si evidenzino disturbi posturali, si rende necessario intervenire sia sullo stile di vita sia eventualmente sulle condizioni di lavoro, programmando un’attività fisica ad hoc ed evitando abitudini sedentarie.

 

Cervicale
I dolori a livello cervicale possono essere di vari tipi. La cervicalgia conosciuta col nome di torcicollo in genere si manifesta con un dolore improvviso e molto forte, localizzato in una specifica porzione della nuca e tale da impedire di voltare il capo verso destra o sinistra. Nelle manifestazioni più violente è accompagnata da nausea, vertigini, acufeni, agitazione, confusione mentale. La cervicalgia cronica necessita di cure perché può portare a mal di testa tali da risultare invalidanti. La cervicobrachialgia, detta anche nevralgia cervico-brachiale, coinvolge gli arti superiori, con un dolore che si estende fino alla mano e che può verificarsi a destra, a sinistra o bilateralmente. Per quanto riguarda l'artrosi cervicale, uno dei sintomi che la caratterizzano è il tipico rumore che si sente a livello cervicale muovendo la testa, e che assomiglia a sabbia che fa attrito.

Dorsale
Il mal di schiena con dolore dorsale è la manifestazione più rara, e in forma acuta si manifesta irradiandosi lungo le arcate costali. Può arrivare allo sterno e procurare difficoltà di respirazione.

Lombare
Quasi il 90 per cento dei casi di mal di schiena si verificano a carico della zona lombare, e in genere si avvertono quando si deve sollevare un peso da terra, con un dolore che si manifesta con una sensazione acutissima di strappo o bruciore, tanto da rendere seriamente difficoltoso quando non impossibile il raggiungimento della posizione eretta. Questo tipo di lombalgia, che in italiano viene a volte definita colpo della strega, e in inglese più appropriatamente low back pain, è di tipo a sbarra, trasversale nella parte lombare; quando si verifica un’irradiazione al nervo sciatico si parla di lombosciatalgia. Se non si tratta di episodi isolati ma diventa un dolore cronico, la causa va in genere ricercata in una postura errata; tenere una posizione eretta per troppo tempo, o stare troppo tempo seduti alla guida, sono tipici casi di comportamenti che possono sfociare in lombalgia cronica.

  • paziente con età superiore ai 50 anni;
  • dolore che si presenta anche a riposo;
  • precedenti tumori;
  • temperatura corporea superiore ai 38° per più di due giorni, che può far sospettare un’infezione;
  • deficit neuromotori, che si manifestano con insensibilità, impossibilità a muoversi o camminare;
  • cadute o traumi di vario tipo;
  • abuso di alcool o droghe;
  • sospetta spondilite anchilosante.
  • ERNIA DEL DISCO: DIAGNOSI, TRATTAMENTO, PREVENZIONE

    Molte persone ne soffrono e la maggior parte di coloro che ne sono colpiti, non sanno come orientarsi. L’ernia del disco è una patologia dolorosa e complicata che nella maggior parte dei casi necessita di un intervento chirurgico.

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    Erniadisco

    Viene definita ernia del disco o discale lo spostamento o la fuoruscita di un contenuto (nucleo polposo) dal proprio naturale contenitore. In questo caso il contenuto è il nucleo del disco intervertebrale, il contenitore è il cosiddetto “anulus”, ossia la parte esterna del disco intervertebrale, ovvero quel “cuscinetto” che ha il compito di ammortizzare le forze che si sviluppano all’interno della colonna tra una vertebra e l’altra. Ma è necessario fare una distinzione: quando il nucleo polposo “esce” da un disco intervertebrale ma non supera l’anello fibroso, è più corretto parlare di protrusione discale, mentre la fuoruscita del materiale nucleare dalle fissurazioni dell'anello fibroso, provoca l'ernia discale vera e propria. Il materiale “fuori sede” può progredire fino a farsi strada oltre il legamento longitudinale posteriore. Se un frammento di materiale perde continuità con il nucleo polposo si realizza la cosiddetta “ernia espulsa” che può vagare lungo il canale vertebrale.
    Secondo studi condotti in molti paesi (Danimarca, Svezia, Stati Uniti, Olanda, Regno Unito) il 50-70% della popolazione adulta ha avuto una esperienza di dolore lombare. Però solo il 15-20% dei soggetti lombalgici acuti ricorre alle cure del medico. La risoluzione spontanea di questa patologia è molto frequente, mentre nel 75% dei casi, si risolve entro quattro settimane, nel 95% entro sei mesi, mentre persiste oltre questo periodo “solo” per il 5%. Il tasso di ricaduta arriva al 60 % nel corso dei due anni successivi.

    Ma perché il nucleo del disco intervertebrale esce dalla propria sede?

    Perché si crea una lesione nell’anulus, ossia nella parte esterna del disco intervertebrale, ed in questa lesione si infila il nucleo, che non è altro che acqua. La lesione dell’anulus avviene generalmente o per piccoli microtraumi ripetuti (esercizi in palestra svolti male, o posture sbagliate in soggetti predisposti) o a causa di un trauma “importante” che o nell’immediata o dopo alcuni giorni provoca, appunto, l’ernia. L’ernia vera e propria, poi, compare, quasi sempre, nel momento in cui ci si rialza da una posizione in flessione anteriore, magari combinata con una rotazione. Questo movimento fa sì che venga spinto posteriormente il nucleo del disco intervertebrale che va ad infilarsi nella lesione precedente dell’anulus, e fuoriesce.

    Quindi è facile che un’ernia venga prodotta?
    Non propriamente: affinché si produca l'ernia discale è necessario che esistano dei fattori predisponenti, di natura degenerativa, a carico dell'anello fibroso e che il nucleo sia ancora abbastanza conservato per poter protrudere.

    Si tratta quindi di una compressione del nervo?
    Gli esperti hanno pensato per molti anni che si trattasse di una compressione, invece oggi, la teoria più accreditata propende per la possibilità che si tratti di un “importante” fenomeno infiammatorio del nervo, causato non tanto dallo schiacciamento, quanto piuttosto dal rilascio di tutta una serie di sostanze contenute nel nucleo discale che sono altamente lesive per il nervo. Dunque se la lesione è compressiva, occorrerà assolutamente decomprimere e, in questo caso, l’unico tipo di intervento efficace è quello chirurgico. Se invece la lesione è chimica, allora la soluzione potrebbe arrivare dai farmaci, ultimamente gli scienziati ne stanno mettendo a punto alcuni che sembrano molto promettenti, ma per l’utilizzo dei quali e per l’adeguatezza, occorrerà aspettare ancora qualche anno.

    Perché si forma l'ernia discale?
    Sono diversi i fattori che intervengono: innanzitutto occorre dire che tutte le cause che aumentano la pressione discale possono provocare un cedimento od una lacerazione dell'anello fibroso e in questo caso viene aperta una via, come detto sopra, attraverso cui il nucleo polposo si fa strada. Generalmente la causa principale di lesione discale avviene in conseguenza di una significativa forza di torsione. È importante anche sottolineare che questa situazione è propria di coloro che presentano un disco già in preda a fenomeni degenerativi, poiché si è osservato che, a carichi crescenti, in un rachide normale la lesione strutturale avviene prima nelle vertebre che nel disco.

    E come si riconosce un’ernia?
    L’ernia è facilmente riconoscibile con la Tac o Risonanza Magnetica, ma dal momento che oggi si sa che circa il 25-30% delle persone che non hanno mai avuto mal di schiena in vita loro hanno un’ernia, si capisce che la vera diagnosi di ernia del disco può farla solo lo specialista con una visita e che la Tac o la Risonanza Magnetica possono solo confermare ciò che un bravo ortopedico ha visto e intuito nel paziente. L’unica cosa veramente tangibile in questo caso, è una mancanza di forza, di sensibilità o di riflessi a livello delle gambe. Se questi test sono negativi, se anche c’è un’ernia non ci può essere l’assoluta certezza che questa sia la causa del dolore.

    Questo significa che il medico conta di più della TAC o della Risonanza Magnetica?
    In effetti si può dire che questa affermazione è esatta anche perché l’ernia tende ad autorisolversi spontaneamente, quindi nelle prime quattro settimane, salvo rare eccezioni che il bravo medico sa ben individuare, di norma si deve evitare di intervenire chirurgicamente, per verificare se l’ernia segue il suo naturale corso positivo. Va anche detto che spesso questo richiede tempi più lunghi delle quattro settimane e che qui conta molto una nuova la visita dello specialista in quale è in grado di registrare delle variazioni positive rispetto alla prima visita, anche se magari i sintomi non sono migliorati.

    E quali sono i sintomi più diffusi?
    L'ernia produce sintomi solo quando viene ad interessare, comprimendole o dislocandole, le strutture vicine, nervose, quali le radici o il midollo, o che comunque contengono delle terminazioni sensitive quali il legamento longitudinale. Per quanto riguarda la sintomatologia, esistono diverse fasi anche se per il paziente il problema più grave è l’insorgenza del dolore. Generalmente il fastidio, più o meno accentuato, va ad interessare la superficie lombare e/o si irradia lungo un arto inferiore. Abbinato a ciò possono verificarsi anche sensazioni parestesiche (formicolii o dolori a puntura di spillo). Sono più rari invece i fenomeni di improvvisi deficit muscolare. Quando invece intervengono inaspettati disturbi sfinterici, occorre intervenire tempestivamente e agire chirurgicamente.

    E di fronte al dolore quale può essere la soluzione da adottare?
    Visto che il dolore è piuttosto fastidioso e a volte anche violento, occorrerà procedere con un trattamento per ridurre l’infiammazione. Il cortisone produce buoni risultati in questo caso, ma anche gli antinfiammatori, che sono in grado di ridurre il dolore se somministrati a medio lungo termine. Fino a qualche anno fa si riteneva che rimanere coricati a letto potesse rappresentare una soluzione ma gli esperti ultimamente vanno in controtendenza: secondo loro bisogna evitare di mettersi completamente a letto e si devono alternare momenti di riposo al movimento, evitando le posizioni che fanno aumentare il dolore e che caricano la schiena. In particolare spesso la posizione che fa più male è quella da seduta. Infine, è importante scegliere un educatore “ad hoc” in grado di fornire un aiuto sia per quanto riguarda i movimenti più opportuni da compiere, sia per sollevare un po’ dal dolore.

    Esistono degli esercizi adeguati in grado di ridurre il dolore?
    Sì, una delle tecniche più usate per il trattamento del dolore che si irradia lungo gli arti è costituita da una serie di esercizi abbastanza semplici messi a punto da un fisioterapista neozelandese (McKenzie) che cercano di ridurre la pressione del disco sul nervo spingendo la parte di disco che comprime, nella sua posizione normale. Questo tipo di esercizi devono però venire eseguito sotto la “stretta” sorveglianza di un fisioterapista “ben formato” che vi saprà orientare verso i movimenti più corretti.

    E quando nemmeno in questo modo il dolore svanisce?
    A quel punto non rimane che l’intervento chirurgico che sicuramente toglierà il male alla gamba ma non farà migliorare il mal di schiena. Il rischio di “ricadute”, inoltre, esiste sia che ci si operi sia che si rinunci all’operazione. È bene sottolineare anche che l’intervento chirurgico è invasivo, lascia delle cicatrici visibili e presuppone un lungo periodo di convalescenza.

    E la riabilitazione post intervento come deve essere e quanto tempo ci vuole per tornare a muoversi facilmente?
    Dopo l’intervento non bisogna limitare l’attività fisica, salvo che in caso di attività lavorativa a rischio professionale per ernia del disco. È consigliato un programma di fisioterapia da iniziare possibilmente entro 4-6 settimane dall’intervento, anche se non vi sono prove che identificano una particolare modalità o tipologia di programma riabilitativo.

    Esiste un modo per prevenire l’ernia del disco?
    La prevenzione, l'unica possibile, riguarda il mantenimento di un tono muscolare che garantisca alla colonna un sostegno adeguato. Per questo sarà opportuno programmare degli esercizi, simili a quelli che verranno prescritti a chi è stato operato, che non comportino un carico per la schiena, ma permettano il rafforzamento di addominali e paravertebrali, i muscoli che, sostengono la zona lombare posteriormente e anteriormente. Il nuoto viene considerato la disciplina sportiva più adatta per questo tipo di problemi perché impegna in maniera simmetrica tutta la muscolatura. Ci sono poi attività che servono a rafforzare alcune parti in modo mirato: è il caso, per esempio, della cyclette che rafforza i quadricipiti femorali, cioè i muscoli anteriori della coscia. Sono controindicati invece gli sport che, come il tennis, il golf, il motocross, la pallavolo, il sollevamento pesi, sollecitano in modo asimmetrico la colonna vertebrale. La palestra, infine, può essere utile per programmi mirati al rafforzamento degli addominali e che prevedano molti esercizi di streching.


  • LA SCOLIOSI

    Definizione della malattia

    La scoliosi è una deformità che colpisce la colonna vertebrale fino a incurvarla lateralmente in modo permanente e fisso, creando alterazioni anatomiche non modificabili volontariamente. Tale deviazione è accompagnata anche da una torsione della colonna su se stessa che coinvolge, oltre alla spina dorsale, le articolazioni, i legamenti, la muscolatura paravertebrale e, nei casi più gravi, gli organi interni, ad esempio quelli cardio-respiratori, e le viscere, causando, quindi, problemi funzionali, oltre che estetici.

     

scoliosi

Scoliosi e atteggiamento scoliotico

Bisogna subito sgombrare il campo da equivoci che potrebbero rivelarsi pericolosi. Un conto è la scoliosi intesa come dismorfismo o deformazione strutturale permanente della colonna vertebrale, che si evidenzia in modo chiaro attraverso l’esame radiografico. Un altro è la scoliosi posturale, detta anche paramorfismo, che si riferisce semplicemente a un atteggiamento viziato che, pur determinando una deviazione laterale della colonna, non comporta alcuna deformazione permanente e può essere corretta attraverso interventi volontari.

Scoliosi posturale

La deviazione della colonna vertebrale nel caso di scoliosi posturale è visibile soprattutto quando il soggetto sta in piedi. In posizione distesa, essa si riduce completamente. Le cause di questo tipo di scoliosi possono essere diverse e riconducibili, in prima istanza, alla mancanza di un adeguato movimento o al mantenimento di posizioni scorrette troppo a lungo.
Ci riferiamo, in particolare, all’ipercifosi, detta anche “dorso curvo”, un’accentuazione della normale curvatura della colonna a livello del torace che si evidenzia mettendo il paziente di profilo. Essa è dovuta a una postura scorretta, spesso di origine familiare, che può essere corretta durante la crescita. L’ipercifosi si può associare anche a un’alterazione dei corpi vertebrali la cui causa, a parte eventuali traumi, può essere collegata a un’osteocondrosi, o osteocondrite delle cartilagini (malattia di Scheuermann). In questi casi, i sintomi sono un persistente mal di schiena e la posizione “curva” delle spalle.
Vi sono però anche altri motivi che possono determinare la scoliosi posturale come:

  • la dismetria degli arti inferiori, cioè il fatto che una gamba sia più corta dell’altra
  • la lussazione dell’anca
  • le lesioni endorachidee o i difetti della muscolatura del tronco che possono provocare dolori vertebrali o muscolari.

    In questi casi, la terapia consiste nell’eliminazione delle cause, ad esempio compensando l’accorciamento dell’arto con l’applicazione di rialzi, eliminando i dolori vertebrali o rinforzando la muscolatura del tronco attraverso esercizi specifici.

    Due tipi di scoliosi strutturale

    Ci soffermiamo ora soprattutto sulla scoliosi strutturale, che provoca una deformazione permanente della colonna vertebrale. Ne esistono di due tipi, una primaria, che riguarda la maggior parte dei casi (80%), chiamata anche idiopatica, dal momento che non se ne conoscono ancora esattamente le cause. L’altra secondaria o congenita dovuta a patologie conosciute, anche se piuttosto rare, che riguardano malformazioni ossee della colonna vertebrale, dell’anca o di un arto inferiore, la cui gravità varia da caso a caso.

    La scoliosi congenita è anche associata a:

  • sindromi neuromuscolari. La si osserva, ad esempio, in alcune malattie come la paralisi cerebrale, la distrofia muscolare, la poliomielite, l’ipotonia congenita, l’atrofia muscolo-spinale e l’atassia di Friedrich;
  • malattie del collageno, come la sindrome di Marfan, la neurofibromatosi, la sindrome di Down;
  • displasie, nanismo, ecc.

La scoliosi idiopatica

La scoliosi più diffusa è quella primaria o idiopatica: ne sarebbero affette tra le 2-4 persone ogni 1000. Si tratta di una malattia ad evoluzione molto rapida che si sviluppa nel corso della pubertà fino alla maturità ossea, quando gli adolescenti stanno attraversando il periodo di maggiore crescita della statura:

  • dagli 11 ai 15 anni nelle ragazze
  • dai 13 ai 17 nei ragazzi
  • e si arresta quando l’attività delle cartilagini di accrescimento dei corpi vertebrali cessa, diventando fissa una volta raggiunta l’età adulta. Colpisce in particolare i soggetti longilinei e astenici e le ragazze che, infatti, a 10 anni di età sono 10 volte più a rischio rispetto ai coetanei maschi.
    Secondo recenti studi, sembra appurato che l’origine della scoliosi abbia una base genetico-ereditaria e che alle sue cause, che restano peraltro ignote, possa contribuire una serie di fattori concomitanti, di tipo ormonale, biochimico, biomeccanico, neuromuscolare. Quel che è certo è che la possibilità per un figlio di madre scoliotica di sviluppare la malattia è fino a 10 volte più elevata rispetto a un individuo, figlio di madre normale.

    Il processo scoliotico

    Curve primitive e curve secondarie


  • La deformazione della colonna vertebrale causata dalla scoliosi procede attraverso fasi piuttosto rapide che, se non rilevate e bloccate precocemente, innestano un circolo vizioso che porta a un continuo peggioramento, con deformità fisiche e problemi fisiologici anche assai gravi.
    Il processo inizia con una o due curve – dette principali o primitive – alle quali ne seguono altre – emicurve minori o di compenso – che si formano sopra e sotto quelle principali proprio per compensare la deformazione che si è creata e mantenere, per quanto è possibile, diritto l’asse del tronco e verticale la testa. Anche queste curve di compenso possono diventare a lungo andare strutturali.

    La scoliosi può manifestarsi con una (70% dei casi) o due (30%) curve primarie, che sono anche le più gravi, considerato il maggiore angolo di curvatura che presentano. In base alla zona in cui si localizzano vengono definite:

  • toraciche
  • toraco-lombari
  • lombari
  • cervico-toraciche

    Le deformazioni vertebrali causate dalla scoliosi

    Il processo scoliotico comporta deformazioni caratteristiche delle vertebre della curva, tra le quali la principale è la tendenza a prendere una forma trapezoidale (o cuneiforme) con il lato più corto verso la parte concava. In questa zona, il ridotto spazio che si crea tra una vertebra e l’altra comprime il nucleo polposo, spostandolo verso il lato convesso. Questa rotazione dei corpi vertebrali provoca un’asimmetria delle costole, tanto che quelle dal lato concavo sono spinte lateralmente e in avanti e tendono ad assumere una posizione orizzontale. Al contrario, quelle poste nel lato convesso, spinte all’indietro, tendono a verticalizzarsi, formando il cosiddetto gibbo costale sulla schiena.
    La deformazione del torace, a seconda della gravità, complica il meccanismo respiratorio dei polmoni e può creare una sindrome restrittiva. Conseguenze negative si hanno anche nel bacino, costretto a seguire gli spostamenti della colonna vertebrale, con curve di compenso, mentre la stessa attività dei muscoli e dei legamenti può in certi casi risultare compromessa.

    Curve scoliotiche , misurazione e progressione

    Il metodo più utilizzato per misurare una curva scoliotica è quello proposto da Cobb. L’angolo di curvatura o, appunto, angolo di Cobb si calcola unendo le rette che passano per i piatti delle vertebre più inclinate, rispettivamente in alto e in basso.
    Si è in presenza di scoliosi quando l’angolo di curvatura supera i 5 gradi. Anche se, in genere, il limite di gravità della scoliosi è posto attorno ai 20 gradi.
    La progressione della curva dipende, oltre che dall’età del paziente, dalla sua forma. Ad esempio, le curve corte – che coinvolgono un numero di vertebre ridotto – sono le più evolutive.
    Le scoliosi iniziano a manifestarsi attorno agli 8/11 anni. Quindi, dopo un periodo di stabilità che precede la pubertà, riprendono a svilupparsi rapidamente fino alla deformazione strutturale.
    Se i segni iniziali di una curva scoliotica vengono scoperti prima della pubertà ci saranno più possibilità di intervenire efficacemente sulla malattia. Di qui, l’importanza della prevenzione che – come vedremo – si basa sulla semplice ma attenta osservazione del soggetto. Comunque, anche se curata in ritardo, cioè quando la crescita scheletrica è già iniziata, i risultati, in molti casi, sono positivi e, se non altro, consentono di arrestare la progressione della deformità.
    Nel periodo di accrescimento, le curve dorsali sono le più instabili, mentre quelle lombari le più stabili. Esattamente il contrario di ciò che accade nell’età adulta.
    Da notare, infine, che alcune scoliosi congenite, diagnosticate prima dei 3 anni, possono regredire. Mentre è raro il peggioramento delle scoliosi strutturate nell’età adulte, a meno che non si tratti di curve superiori ai 40 gradi Cobb.

    Diagnosi della scoliosi

    La scoliosi compare in modo graduale e spesso inosservata. In genere, non provoca dolori, a meno che non si tratti della forma dolorosa. Però, anche se è una malattia piuttosto subdola, la si può riconoscere da alcuni indizi evidenti nel fisico del paziente:

  • spalle a diversa altezza
  • bacino sbilanciato e una o entrambe le scapole prominenti
  • anca sollevata
  • inclinazione della postura da un lato.
  • In presenza di questi segnali, è opportuno ricorrere al medico, per capire anzitutto se si tratta di scoliosi posturale o strutturale. Il medico esaminerà il paziente in tre posizioni: in piedi, piegato in avanti e disteso sul lettino in posizione supina.
    Osservando il paziente in piedi, si nota l’eventuale asimmetria del livello orizzontale delle spalle, dei fianchi e dei triangoli della taglia e la presenza di eventuali deformazioni del torace e del bacino. Importante è la posizione delle scapole che sono alte o alate per la pressione dell’eventuale gibbo costale. Un occhio esperto evidenzia la sede della curva, il verso e l’eventuale presenza di emicurve di compenso.
    Quando il paziente si flette in avanti, risulta facile valutare l’incurvamento dei processi spinosi e soprattutto l’entità del gibbo costale, che tra l’altro può essere misurata con una scala graduata.
    Quando il paziente è adagiato sul lettino si può misurare la lunghezza degli arti inferiori, valutando la conformazione globale della colonna vertebrale e il trofismo della muscolatura paravertebrale. Il medico in questi casi, valuterà anche l’elasticità o il grado di correggibilità della curva, facendo compiere al paziente movimenti del capo e del tronco.

    Gli esami necessari per valutare la scoliosi

    L’esame radiografico del soggetto eseguito in ortostatismo (in piedi) permette di verificare e misurare con precisione la deformazione scoliotica, rilevando il livello di rotazione-trazione dei corpi vertebrali.
    A seconda delle indicazioni del medico, potrebbero rendersi necessari altri esami radiografici in clinostatismo (“bending test” o test di Adams, con il paziente piegato in avanti), in caso di sospetta dismetria degli arti inferiori, o in “lateral bending” (con inclinazione laterale) nel caso di scoliosi posturale.
    Poiché l’età ossea del soggetto non sempre coincide con quella cronologica, può essere necessario – in caso di scoliosi evolutiva – sottoporre il paziente al test di Risser che valuta il grado (da 1 a 5) di ossificazione raggiunto dal rachide. Per seguire l’evoluzione della scoliosi, ci si può avvalere anche di una tecnica correlata al calore emesso dai muscoli della colonna vertebrale, denominata teletermografia.

    Trattamenti della scoliosi lieve

    In relazione alla gravità del processo scoliotico in corso, si interviene con terapie diverse. Nell’età infantile-adolescenziale, con scoliosi lievi che non superano i 30 gradi Cobb e non sono evolutive, si consiglia la terapia ortopedica allo scopo di bloccare la progressione della curva.
    Si ricorre in questi casi a corsetti, busti e apparecchi ortesici che nei casi più lievi possono anche portare alla completa correzione della deformità e, in quelli più gravi, comunque bloccano l’evoluzione e prevengono eventuali peggioramenti.
    I corsetti ortopedici sono realizzati in gesso o vetroresina, allo scopo di esercitare una continua e, se il caso, crescente, trazione sulla colonna vertebrale. Si applicano, a seconda del tipo di curvatura, nel periodo di accrescimento del soggetto e sino al termine della maturazione ossea.
    Ne esistono di diversi tipi, ma i più importanti sono:

  • il corsetto alto, tipo Milwaukee, che fa presa sul bacino, sul mento e sull’occipite, indicato per qualsiasi tipo di scoliosi tra i 20 e i 40 gradi. Oggi, si usa sempre più raramente perché molto invasivo e mal sopportato;
  • quello ascellare, tipo Lionese, che cura la scoliosi con curve lombari o dorso-lombari;
  • quello basso, tipo Lapadula, utile nel caso di scoliosi con curve lombari o dorso-lombari.
  • In preferenza, la scelta del fisiatra e dell’ortopedico cade sui corsetti bassi, meno fastidiosi e antiestetici, grazie ai quali l’adolescente può condurre una vita praticamente normale.

    L’attività fisica

    Esistono posizioni contrastanti circa il ricorso ad esercizi fisici per il trattamento della scoliosi. È vero, come sostengono alcuni, che non vi sono ancora ricerche sufficientemente attendibili in grado di affermare con il necessario rigore scientifico che essi rappresentino una terapia efficace. Di certo è che gli esercizi svolti in maniera corretta e studiati su rigorose basi teoriche rappresentano una prevenzione di fronte a casi di scoliosi lieve e un contributo molto utile al risultato finale nel caso vengano eseguiti da adolescenti ai quali è stato anche applicato un corsetto.
    La finalità degli esercizi, in pratica, deve essere quella di far riconoscere al soggetto la deviazione scoliotica di cui soffre, insegnargli il movimento utile a correggerla e abituarlo a mantenere nel tempo la posizione corretta.

    Le proposte della medicina alternativa

    Esiste anche una vasta gamma di tecniche, manipolative e no, utili nel caso si abbia a che fare con leggere alterazioni della meccanica del sistema scheletrico e della colonna vertebrale, in particolare.
    Ne citiamo alcune tra le più importanti, senza entrare nel merito della loro efficacia terapeutica.
    Ci riferiamo all’osteopatia, fondata negli Stati Uniti più di 130 anni fa da Andrew T. Still, che studia le disfunzioni organiche, funzionali o strutturali che coinvolgono l’apparato muscolo-scheletrico e si propone di offrire una guarigione naturale, considerando tutti i piani di esistenza dell’uomo, fisico, mentale e spirituale. La chiropratica, attiva anch’essa da più di cento anni, che concentra la propria attenzione sulle relazioni tra struttura (colonna vertebrale) e funzione (coordinata dal sistema nervoso) e sull’equilibrio di tale rapporto per il mantenimento della salute.
    La Rieducazione Posturale Globale, più recente, che si prefigge lo scopo di riarmonizzare e riequilibrare la macchina muscolo-scheletrica partendo dallo studio, dalla diagnosi e dalla terapia della postura.
    Più recentemente, sono apparse anche nuove tecniche non invasive per il trattamento della scoliosi, come la stimolazione elettrica (LESS), con esiti parzialmente efficaci.

    Trattamento della scoliosi grave

    Quando la scoliosi è di quelle evolutive e supera i 60 gradi Cobb, il medico potrebbe suggerire la necessità di un intervento chirurgico. L’età ideale per sottoporvisi è quella dai 12 ai 16 anni. Non si esclude, naturalmente, il suo ricorso anche in età infantile, di fronte a casi gravi (come la neurofibromatosi) e in età adulta, in caso di peggioramenti estetici e statici notevoli e complicanze di tipo respiratorio, midollare, ecc.
    L’intervento chirurgico è piuttosto complesso, per questo va limitato a casi di particolare gravità, quando l’instabilità della colonna rende necessaria una fissazione chirurgica. Tale intervento consiste in un’artrodesi vertebrale, generalmente posteriore; in pratica un trapianto osseo nella faccia posteriore degli archi vertebrali interessati alla scoliosi, associata all’inserimento di un’impalcatura e di un’asta metallica (in genere di titanio), bloccata sulle vertebre che stanno all’estremità della curva e messa sotto tensione per rendere stabile e permanente la correzione. Essendo una specialità multidisciplinare, l’operazione va eseguita da un neurochirurgo spinale in centri specializzati. L’intervento è preceduto e seguito dall’applicazione di un collare o busto gessato che, a intervento concluso, va mantenuto per qualche mese Al termine, si richiede un periodo – più o meno lungo – di riabilitazione, considerate le comprensibili conseguenze delle sofferenze muscolari e legamentose subite a seguito dell’intervento.